Planos de saúde e SUS devem cobrir Xeloda (capecitabina)
Xeloda® (capecitabina) deve ter cobertura por planos de saúde
O medicamento Xeloda deve ser fornecido e ter cobertura por planos de saúde, para tratamento de câncer de mama, câncer de cólon e reto, pâncreas e gástrico, com aprovação perante a ANVISA. Seu uso também tem sido indicado para tratamento de outros tipos de tumores, ainda que não previstos expressamente em bula.
Entretanto, é comum a cobertura seja negada. Nesses casos, a recusa é considerada abusiva, segundo o advogado Rodrigues de França, especializado em ações de saúde, tanto que o Tribunal de Justiça de SP inclusive já editou a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Diversos pacientes precisaram ir à Justiça para garantir do direito de fornecimento do medicamento para tratamento Xeloda (capecitabina), independentemente do tipo de tumor a ser tratado.
O advogado Rodrigues de França sustenta que a negativa pautada no rol de procedimentos da ANS é ilegal e afronta o contrato de assistência à saúde, posto que a seguradora deve dar amparo ao tratamento e a medicação conforme prescrição do médico assistente.
A negativa pautada no rol de procedimentos da ANS não se sustenta e Operadora deve custear a medicação, como parte da quimioterapia indicada, independentemente do tipo de tumor a ser tratado. Isso porque o Medicamento off label, cuja indicação não está descrita na bula, também deve ser custeado pelos planos de saúde.
Vejamos caso recente:
“Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral – Sentença de procedência parcial – Apelação da ré – Negativa de cobertura do medicamento Xeloda e Temodal, registrados na ANVISA – Autor diagnosticado com tumor neuroendócrino no intestino com progressão hepática – Alegação de uso off label, considerado tratamento experimental – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Súmulas nº 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva – Dever de custeio dos medicamentos prescrito pelo médico – Sentença mantida. Nega-se provimento ao recurso.
Abaixo se encontram todas as novas 10 indicações de tratamento.
1. Afatinibe – câncer de pulmão avançado ou metastático
2. Crizotinibe – câncer de pulmão avançado
3. Dabrafenibe – melanoma metastático ou irressecável
4. Enzalutamida – câncer de próstata metastático resistente
5. Everolimo – tumores neuroendócrinos avançados
6. Ruxolitinibe – mielofibrose de risco intermediário ou alto
7. Ibrutinibe – Leucemia Linfocítica crônica com deleção 17p
8. Tramatinibe – Melanoma não ressecável ou metastático com mutação BRAF V600
O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, já pacificou o entendimento sobre o direito dos pacientes por meio de diversas Súmula:
Súmula 95 – TJSP: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
Súmula 96 – TJSP: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
Súmula 102 – TJSP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
A cobertura de medicamentos por planos de saúde pode variar dependendo da operadora e do tipo de plano contratado. É recomendável verificar a cobertura do medicamento diretamente com a operadora do plano de saúde. Além disso, é importante destacar que, em alguns casos, pode ser necessário apresentar uma solicitação médica e seguir os procedimentos exigidos pela operadora para que o medicamento seja coberto.
Caso o plano de saúde negue a cobertura do medicamento, o beneficiário tem o direito de recorrer à Justiça para garantir a cobertura. A negativa do plano pode ser contestada através de uma ação judicial, com o objetivo de obrigar a operadora a fornecer o medicamento. É importante que o beneficiário tenha em mãos toda a documentação referente à solicitação e negativa de cobertura, além de uma prescrição médica justificando a necessidade do medicamento. Um advogado especializado em Direito da Saúde pode ajudar nesse processo e orientar sobre as melhores medidas a serem tomadas.
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