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Perguntas e Respostas sobre Planos de Saúde

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STJ - Amil deve arcar integralmente com custos

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Planos de Saúde e Doenças Preexistentes | Perguntas e Respostas


1 – O que são doenças pré-existentes?


Conforme a Agência Nacional de Saúde (ANS) a doença ou lesão preexistente se configura quando o beneficiário ou seu representante legal sabia ser portador, ou sofredor no momento da contratação, ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.

Em resumo, significa que o segurado precisa ter conhecimento da lesão. Ou seja, caso ele não saiba sobre a doença ao efetuar o plano, esta não pode ser considerada preexistente.


Quais são as doenças pré-existentes mais comuns?

  • Anemia

É causada pela redução de hemoglobina e pode apresentar vários sintomas, tais como: fraqueza, tontura, desmaios, falta de ar, anorexia, zumbido nos ouvidos e dor no peito.

A intensidade do quadro clínico pode variar e a falha no acompanhamento adequado pode levar à graves complicações devido ao baixo volume de oxigênio.

Quando a anemia é causada por deficiência, o tratamento é feito através de uma alimentação saudável. Porém se o caso for crônico, é bom levar o paciente ao pronto atendimento para avaliar a situação.

  • Hérnia

Trata-se do escape parcial ou total de um órgão ou mais, podendo ser por meio de enfraquecimento e até mesmo má formação.

Os tipos mais comuns são: epigástricas (linha média do abdômen), umbilicais (ao redor do umbigo) e inguinais (na virilha).

Você pode notar a área afetada inchada e dor. Além disso, o único tratamento eficaz na correção definitiva dessa hérnia abdominal é a cirurgia (programa ou de urgência).

  • Hipertensão

Mais conhecida como pressão alta, a hipertensão se caracteriza pelos níveis elevados da pressão arterial e possui alguns fatores de risco, como: obesidade, idade, consumo excessivo de sal, sedentarismo, consumo de bebida alcoólica, tabagismo e até mesmo histórico familiar.

A maioria dos casos são assintomáticos, mas pode apresentar sintomas como: dor no peito, dor de cabeça, visão turva e tontura.

Essa doença não tem cura e o tratamento é feito com base na adoção de hábitos saudáveis.

  • Câncer

câncer pode afetar diversas partes do corpo e é causado pelo crescimento desordenado das células que acabam invadindo os órgãos. As células tendem a ser muito agressivas, o que determina a formação de tumores.

  • Doenças cardíacas

É o conjunto de doenças que atingem o coração e geralmente afeta mais homens do que mulheres.

As doenças mais comuns são: arritmia, insuficiência cardíaca, hipertensão, endocardite e o infarto.

Infelizmente, algumas operadoras de convênio médico costumam encarar as doenças pré-existentes como um grande problema. Em alguns casos, acaba sendo até um obstáculo na hora da contratação.


Doenças pré-existentes x coronavírus. qual a relação?

O sistema imunológico humano é de extrema importância, visto que protege o corpo de intrusos, como vírus e bactérias.

Surgiu o coronavírus e por consequência, a pandemia. Então os cuidados tiveram de ser redobrados, principalmente por pessoas que já tem o seu sistema imunológico mais fraco: é o caso dos portadores de doenças pré-existentes.

Segundo dados do Ministério da Saúde, no Brasil, pessoas entre 30 e 90 anos que possuíam alguma comorbidade (cardiopatia, diabetes, pneumopatia e outras) foram vítimas da infecção causada pelo novo coronavírus.

Segue as taxas de letalidades de acordo com as comorbidades:

  • 5,6% tinham câncer;
  • 6% das pessoas eram hipertensas;
  • 7,3% tinha diagnóstico de diabetes;
  • 10,5% possuía alguma doença cardiovascular;
  • 6,3% eram portadores de doença respiratória crônica.

No entanto, a cardiopatia é a doença pré-existente que mais está relacionada aos piores desfechos.

Em alguns casos, a covid-19 pode até piorar a doença pré-existente, é o caso da diabetes. Você pode estar se perguntando: mas qual a explicação?

Isso ocorre porque o vírus consegue entrar nas células produtoras de insulina, fazendo com que aumente o nível de açúcar no sangue.

Por isso, algumas operadoras adotam o procedimento de avaliação médica prévia, ou perícia médica. Neste processo os médicos podem confirmar a doença por meio dos exames clínicos ou solicitar exames complementares, se for o caso.


2 –  O plano de saúde pode ser negado?

Apesar do plano de saúde com doenças pré-existentes não ser de muito bom grado de algumas empresas, negar a adesão ao convênio médico é contra lei.

Conforme a lei nenhuma pessoa pode ter o plano de saúde negado só por ter uma doença preexistente.

O que acontece é que devido à doença preexistente os planos possuem um tempo maior de carência de até 24 meses. Este prazo máximo de carência foi definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assim como está na lei que não se pode negar plano de saúde com doenças pré-existentes, também é importante saber o que acontece em caso de omissão.

As doenças e lesões pré-existentes estão presentes na Resolução Normativa, então em caso de diagnóstico antes da assinatura do contrato, a sua omissão se constitui como fraude.


3 – Quais restrições do plano de saúde com doença pré-existente?

Depois que é feita a assinatura do contrato, o usuário tem um prazo de carência de dois anos para alguns procedimentos. Esta cobertura é conhecida como “cobertura parcial temporária” e inclui cirurgias e internações. Outros planos também incluem procedimentos de alta complexidade.

Entretanto, o segurado precisa manter os pagamentos das mensalidades dentro do prazo de dois anos de carência.


O que é o período de carência?

Carência é o período para começar a usar o plano de saúde, ou seja, o cliente deve aguardar o período determinado até poder utilizar os serviços do plano.

O tempo de carência é necessário para que as empresas possam se preparar, ou seja, fazer uma reserva para garantir o atendimento ao cliente de modo que não haja prejuízo.

Esse período pode ter variação de acordo com o plano contratado, mas a ANS determina os seguintes prazos máximos:

  • 24h para urgência e emergência;
  • 300 dias para parto;
  • 24 meses para plano de saúde com doença pré-existente;
  • 180 dias para demais situações.


E se eu optar por trocar de plano de saúde?

Você sabia que agora é possível realizar a troca do plano de saúde sem ter que cumprir a carência ou a cobertura parcial temporária?

Com a portabilidade de carência, você pode contratar um plano de saúde da mesma operadora ou de uma empresa diferente, sem a necessidade de esperar mais tempo para usufruir dos serviços contratados. Veja os casos:

  • Portabilidade especial

A portabilidade especial de carências pode ser determinada pela ANS aos clientes de uma operadora que esteja em fase de saída do mercado. Neste caso, o beneficiário tem 60 dias para exercer a portabilidade especial.

  • Portabilidade extraordinária

É decretada pela Diretoria Colegiada da ANS em situações que não forem possíveis de aplicar as disposições da norma que regulamenta a portabilidade de carências.

  • Migração

Neste caso, a troca é realizada por outro plano de saúde da mesma operadora, desde que esteja de acordo com a Lei nº 9.656 de 1998.

Ao trocar de plano de saúde (vendido pela mesma empresa), o vínculo com o plano antigo é extinto.

  • Adaptação

O plano de saúde adaptado é aquele que teve de sofrer algumas alterações para se adaptar à Lei nº 9.656/1998.

Para realizar a adaptação do plano é simples: o beneficiário precisa negociar diretamente com a empresa que vende e administra o plano de saúde.


Quando não é necessário cumprir a carência?

O cumprimento do período de carência não é obrigatório em apenas duas situações. Veja:

  • Ao ingressar em um plano de saúde coletivo empresarial contratado por uma empresa, com mais de 30 vidas;
  • Ao ingressar no plano coletivo por adesão contratado por uma entidade de classe. Também não haverá carência se a adesão acontecer no mês de aniversário de contrato.


4 –  O que é a Cobertura parcial temporária (CPT)

A Cobertura parcial temporária (CPT) é uma carência de 24 meses para as doenças declaradas. Entram nesta categorias as cirurgias e internações de leitos de alta tecnologia, assim como exames caros e procedimentos de alta complexidade, listados pela agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.

Além disso, também há a possibilidade da operadora lhe sugerir o agravo. Você já ouviu falar em agravo? Continua lendo que a gente te informa!


O que é agravo?

Essa pode ser uma sugestão da sua operadora de convênio médico para que a contratação de plano de saúde com doença pré-existente seja efetuada.

O agravo consiste em um acréscimo no valor da mensalidade do plano, cuja duração seria a mesma da cobertura parcial temporária (CTP). Dessa forma, a cobertura completa do plano contratado é garantida ao beneficiário.

Apesar de haver essa possibilidade, vale a pena ressaltar que a empresa não é obrigada a oferecer este agravo.


5 – Quais são os prazos para coberturas e lesões preexistentes?

Prazos de 24 horas

Os prazos iniciam a partir da vigência do contrato ou com novas inclusões. Assim, o prazo de 24h (vinte e quatro horas) enquadra nos casos de urgência e emergência decorrentes de acidentes pessoais, conforme Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.


Urgência x emergência: existe diferença?

Apesar de serem situações que exigem o mesmo atendimento ágil, existe diferença entre elas sim. Confira:

  • Emergência: se refere à situações mais graves que a urgência, com condições que provocam muito sofrimento e até mesmo risco de morte. Para a medicina, exige cirurgia e atendimento médico imediato.

Exemplos: corte profundo, queimadura, afogamento, hemorragia, intoxicação alimentar, infarto do miocárdio, acidente de carro e outros.

  • Urgência: pode ser atendida como situação clínica e até mesmo cirúrgica, porém não há tanto risco de morte. Por outro lado, se não for tratado, pode haver maiores complicações, sendo necessário assistência médica imediata (assim como na emergência).

Exemplos: fraturas, asma brônquica em crise, dor abdominal moderada, transtorno psiquiátrico, idosos com retenção urinária, vômito frequente, entre outros.

Prazo de 30 dias

O prazo de 30 (trinta) dias segue para consulta e sessões, com coparticipação com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional. Estes devem partir como referência da contratada.

Prazo de 300 dias

O prazo de 300 dias equivale para o parto normal e cesariana.

Prazo planos empresariais

Já os prazos relacionados aos planos coletivos empresariais é necessário verificar com o responsável pelo plano da empresa.


6 – Quem tem câncer tem direito ao plano de saúde?

Uma pessoa com diagnóstico de câncer pode conseguir um plano de saúde pessoal. Entretanto, os procedimentos complexos relacionados as doenças não são cobertos pelo período de 24 meses.

Entram nesta categoria conforme ANS quimioterapia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, etc.


7- Quais são os prazos para atendimento?

Conforme a ANS os prazos seguem conforme os períodos de carência de acordo com o seu contrato e procedimento. Estes prazos possuem validade com os profissionais ou estabelecimentos de saúde. Para detalhes completos sobre os prazos máximos, acesse a cartilha da ANS.


8 –  Como contratar um plano de saúde com doença pré-existente?

Diante de todas as informações que foram expostas, é bom entrar em contato com uma pessoa especializada para tirar todas as suas dúvidas e te ajudar a escolher o plano de saúde que mais se adapta às suas necessidades.

Tiotepa (Tepadina) pelo plano de saúde ou SUS


 Uma paciente portadora de Linfoma Não-Hodgkin difuso de grandes células B primário de sistema nervoso central, CID 10 C 83.3 obteve liminar para determinar ao Estado o fornecimento do medicamento Tepadina (Tiotepa).


O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a STA/AgR nº 175 definiu alguns parâmetros a serem considerados nos casos que envolvem direito à saúde. São eles:


a) inexistência de tratamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS;

b) havendo tratamento pelo SUS, que o mesmo tenha sido realizado, sem êxito, pelo postulante, ou que por razões médicas não lhe seja recomendado;

c) demonstração da adequação e necessidade do tratamento pleiteado para a doença que acomete o postulante;

d) existência de registro do medicamento na ANVISA;

e) não configuração de tratamento experimental.


O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp nº 1.657.156/RJ (Tema nº 106), também definiu os seguintes requisitos para o fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS:


i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;

ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;

iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.


Por sua vez, o Supremo Tribunal Federal, na sessão plenária de 22-05-2019, ao apreciar o RE n.º 657718 (Tema 500), nos termos do voto do Ministro Roberto Barroso, relator para o acórdão, fixou a seguinte tese jurídica:


1. O Estado não pode ser obrigado a fornecer medicamentos experimentais. 2. A ausência de registro na ANVISA impede, como regra geral, o fornecimento de medicamento por decisão judicial. 3. É possível, excepcionalmente, a concessão judicial de medicamento sem registro sanitário, em caso de mora irrazoável da ANVISA em apreciar o pedido (prazo superior ao previsto na Lei nº 13.411/2016), quando preenchidos três requisitos: (i) a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil (salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras);(ii) a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior; e (iii) a inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil. 4. As ações que demandem fornecimento de medicamentos sem registro na ANVISA deverão necessariamente ser propostas em face da União (sem o grifo no original)


Ou seja, a ausência de registro na ANVISA impede, como regra geral, o fornecimento de medicamento por decisão judicial, porém, é possível, excepcionalmente, a concessão judicial de medicamento sem registro sanitário, em caso de mora irrazoável da ANVISA em apreciar o pedido (prazo superior ao previsto na Lei 13.411/2016), quando preenchidos três requisitos:


a - existência de pedido de registro do medicamento no Brasil, salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras;

b - a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior;

c - a inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil.


O entendimento foi aplicado ao caso em julgamento. Para analise de pedidos, contato pelo WhatsApp.


Plano de Saúde deve fornecer Cytogam e Megalotec


É devida a cobertura de medicação importada (CYTOGAM) para doença (citomegalovírus) que conta com cobertura contratual obrigatória, autorizando a importação excepcional do medicamento, como previsto na Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA nº8 e na IN nº1, ambas de 28/02/2014.

Com esse entendimento, o Tribunal de Justiça de São Paulo acatou pedido de paciente para obter o fornecimento do tratamento apesar da negativa da operadora, sem contrariar as teses firmadas pelo STJ nos recursos repetitivos - REsp nº 1.712.163/SP e REsp nº 1.726.56.

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