1 – O que são
doenças pré-existentes?
Conforme a Agência Nacional de Saúde (ANS) a
doença ou lesão preexistente se configura quando o beneficiário ou seu
representante legal sabia ser portador, ou sofredor no momento da
contratação, ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
Em resumo, significa que o segurado precisa ter
conhecimento da lesão. Ou seja, caso ele não saiba sobre a doença ao efetuar o
plano, esta não pode ser considerada preexistente.
Quais são as
doenças pré-existentes mais comuns?
- Anemia
É causada pela redução de hemoglobina e pode
apresentar vários sintomas, tais como: fraqueza, tontura, desmaios, falta de
ar, anorexia, zumbido nos ouvidos e dor no peito.
A intensidade do quadro clínico pode variar e a
falha no acompanhamento adequado pode levar à graves complicações devido ao
baixo volume de oxigênio.
Quando a anemia é causada por deficiência, o
tratamento é feito através de uma alimentação saudável. Porém se o caso for
crônico, é bom levar o paciente ao pronto atendimento para avaliar a situação.
- Hérnia
Trata-se do escape parcial ou total de um órgão ou
mais, podendo ser por meio de enfraquecimento e até mesmo má formação.
Os tipos mais comuns são: epigástricas (linha média
do abdômen), umbilicais (ao redor do umbigo) e inguinais (na virilha).
Você pode notar a área afetada inchada e dor. Além
disso, o único tratamento eficaz na correção definitiva dessa hérnia abdominal
é a cirurgia (programa ou de urgência).
- Hipertensão
Mais conhecida como pressão alta, a hipertensão se
caracteriza pelos níveis elevados da pressão arterial e possui alguns fatores
de risco, como: obesidade, idade, consumo excessivo de sal, sedentarismo,
consumo de bebida alcoólica, tabagismo e até mesmo histórico familiar.
A maioria dos casos são assintomáticos, mas pode
apresentar sintomas como: dor no peito, dor de cabeça, visão turva e tontura.
Essa doença não tem cura e o tratamento é feito com
base na adoção de hábitos saudáveis.
- Câncer
O câncer pode afetar
diversas partes do corpo e é causado pelo crescimento desordenado das células
que acabam invadindo os órgãos. As células tendem a ser muito agressivas, o que
determina a formação de tumores.
- Doenças cardíacas
É o conjunto de doenças que atingem o coração e
geralmente afeta mais homens do que mulheres.
As doenças mais comuns são: arritmia, insuficiência
cardíaca, hipertensão, endocardite e o infarto.
Infelizmente, algumas operadoras de convênio médico
costumam encarar as doenças pré-existentes como um grande problema. Em alguns
casos, acaba sendo até um obstáculo na hora da contratação.
Doenças
pré-existentes x coronavírus. qual a relação?
O sistema imunológico humano é de extrema
importância, visto que protege o corpo de intrusos, como vírus e bactérias.
Surgiu o coronavírus e por
consequência, a pandemia. Então os cuidados tiveram de ser redobrados,
principalmente por pessoas que já tem o seu sistema imunológico mais fraco: é o
caso dos portadores de doenças pré-existentes.
Segundo dados do Ministério da Saúde, no Brasil,
pessoas entre 30 e 90 anos que possuíam alguma comorbidade (cardiopatia,
diabetes, pneumopatia e outras) foram vítimas da infecção causada pelo novo
coronavírus.
Segue as taxas de letalidades de acordo com as
comorbidades:
- 5,6%
tinham câncer;
- 6%
das pessoas eram hipertensas;
- 7,3%
tinha diagnóstico de diabetes;
- 10,5%
possuía alguma doença cardiovascular;
- 6,3% eram portadores de doença respiratória
crônica.
No entanto, a cardiopatia é a doença pré-existente
que mais está relacionada aos piores desfechos.
Em alguns casos, a covid-19 pode até piorar a
doença pré-existente, é o caso da diabetes. Você pode estar se perguntando: mas
qual a explicação?
Isso ocorre porque o vírus consegue entrar nas
células produtoras de insulina, fazendo com que aumente o nível de açúcar no
sangue.
Por isso, algumas operadoras adotam o procedimento
de avaliação médica prévia, ou perícia médica. Neste processo os
médicos podem confirmar a doença por meio dos exames clínicos ou solicitar
exames complementares, se for o caso.
2 – O plano
de saúde pode ser negado?
Apesar do plano de saúde com doenças pré-existentes
não ser de muito bom grado de algumas empresas, negar a adesão ao convênio
médico é contra lei.
Conforme a lei nenhuma pessoa pode ter o plano de
saúde negado só por ter uma doença preexistente.
O que acontece é que devido à doença preexistente
os planos possuem um tempo maior de carência de até 24 meses. Este prazo máximo
de carência foi definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Assim como está na lei que não se pode negar plano
de saúde com doenças pré-existentes, também é importante saber o que acontece em
caso de omissão.
As doenças e lesões pré-existentes estão presentes
na Resolução Normativa, então em caso de diagnóstico antes da assinatura do
contrato, a sua omissão se constitui como fraude.
3 – Quais
restrições do plano de saúde com doença pré-existente?
Depois que é feita a assinatura do contrato, o
usuário tem um prazo de carência de dois anos para alguns procedimentos. Esta
cobertura é conhecida como “cobertura parcial temporária” e inclui cirurgias e
internações. Outros planos também incluem procedimentos de alta complexidade.
Entretanto, o segurado precisa manter os pagamentos
das mensalidades dentro do prazo de dois anos de carência.
O que é o período
de carência?
Carência é o período
para começar a usar o plano de saúde, ou seja, o cliente deve aguardar o
período determinado até poder utilizar os serviços do plano.
O tempo de carência é necessário para que as
empresas possam se preparar, ou seja, fazer uma reserva para garantir o
atendimento ao cliente de modo que não haja prejuízo.
Esse período pode ter variação de acordo com o
plano contratado, mas a ANS determina os seguintes prazos máximos:
- 24h
para urgência e emergência;
- 300
dias para parto;
- 24
meses para plano de saúde com doença pré-existente;
- 180 dias para demais situações.
E se eu optar por
trocar de plano de saúde?
Você sabia que agora é possível realizar a troca
do plano de saúde sem ter que cumprir a carência ou a cobertura
parcial temporária?
Com a portabilidade de carência, você pode
contratar um plano de saúde da mesma operadora ou de uma empresa diferente, sem
a necessidade de esperar mais tempo para usufruir dos serviços contratados.
Veja os casos:
- Portabilidade especial
A portabilidade especial de carências pode ser
determinada pela ANS aos clientes de uma operadora que esteja em fase de saída
do mercado. Neste caso, o beneficiário tem 60 dias para exercer a portabilidade
especial.
- Portabilidade extraordinária
É decretada pela Diretoria Colegiada da ANS em
situações que não forem possíveis de aplicar as disposições da norma que
regulamenta a portabilidade de carências.
- Migração
Neste caso, a troca é realizada por outro plano de
saúde da mesma operadora, desde que esteja de acordo com a Lei nº 9.656 de
1998.
Ao trocar de plano de saúde (vendido pela mesma
empresa), o vínculo com o plano antigo é extinto.
- Adaptação
O plano de saúde adaptado é aquele que teve de
sofrer algumas alterações para se adaptar à Lei nº 9.656/1998.
Para realizar a adaptação do plano é simples: o
beneficiário precisa negociar diretamente com a empresa que vende e administra
o plano de saúde.
Quando não é
necessário cumprir a carência?
O cumprimento do período de carência não é
obrigatório em apenas duas situações. Veja:
- Ao
ingressar em um plano de saúde coletivo empresarial contratado por uma
empresa, com mais de 30 vidas;
- Ao ingressar no plano coletivo por adesão contratado por uma entidade de classe. Também não haverá carência se a adesão acontecer no mês de aniversário de contrato.
4 – O que é a
Cobertura parcial temporária (CPT)
A Cobertura parcial temporária (CPT) é uma carência
de 24 meses para as doenças declaradas. Entram nesta categorias as cirurgias e
internações de leitos de alta tecnologia, assim como exames caros e
procedimentos de alta complexidade, listados pela agência Nacional de Saúde
Suplementar, a ANS.
Além disso, também há a possibilidade da operadora
lhe sugerir o agravo. Você já ouviu falar em agravo? Continua lendo que a gente te informa!
O que é agravo?
Essa pode ser uma sugestão da sua operadora de
convênio médico para que a contratação de plano de saúde com doença
pré-existente seja efetuada.
O agravo consiste em um acréscimo no valor da
mensalidade do plano, cuja duração seria a mesma da cobertura parcial
temporária (CTP). Dessa forma, a cobertura completa do plano contratado é
garantida ao beneficiário.
Apesar de haver essa possibilidade, vale a pena
ressaltar que a empresa não é obrigada a oferecer este agravo.
5 – Quais são os
prazos para coberturas e lesões preexistentes?
Prazos de 24 horas
Os prazos iniciam a partir da vigência do contrato
ou com novas inclusões. Assim, o prazo de 24h (vinte e quatro horas) enquadra
nos casos de urgência e emergência decorrentes de acidentes pessoais, conforme
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Urgência x
emergência: existe diferença?
Apesar de serem situações que exigem o mesmo
atendimento ágil, existe diferença entre elas sim. Confira:
- Emergência: se refere à situações mais
graves que a urgência, com condições que provocam muito sofrimento e até
mesmo risco de morte. Para a medicina, exige cirurgia e atendimento médico
imediato.
Exemplos: corte profundo,
queimadura, afogamento, hemorragia, intoxicação alimentar, infarto do
miocárdio, acidente de carro e outros.
- Urgência: pode ser atendida como
situação clínica e até mesmo cirúrgica, porém não há tanto risco de morte.
Por outro lado, se não for tratado, pode haver maiores complicações, sendo
necessário assistência médica imediata (assim como na emergência).
Exemplos: fraturas, asma
brônquica em crise, dor abdominal moderada, transtorno
psiquiátrico, idosos com retenção urinária, vômito frequente, entre outros.
Prazo de 30 dias
O prazo de 30 (trinta) dias segue
para consulta e sessões, com coparticipação com nutricionista,
fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional. Estes devem partir como referência da
contratada.
Prazo de 300 dias
O prazo de 300 dias equivale para o parto normal e
cesariana.
Prazo planos
empresariais
Já os prazos relacionados aos planos
coletivos empresariais é necessário verificar com o responsável pelo
plano da empresa.
6 – Quem tem câncer
tem direito ao plano de saúde?
Uma pessoa com diagnóstico de câncer pode
conseguir um plano de saúde pessoal. Entretanto, os procedimentos complexos
relacionados as doenças não são cobertos pelo período de 24 meses.
Entram nesta categoria conforme ANS quimioterapia,
tomografia computadorizada, ressonância magnética, etc.
7- Quais são os prazos para atendimento?
Conforme a ANS os prazos seguem conforme os
períodos de carência de acordo com o seu contrato e procedimento. Estes prazos
possuem validade com os profissionais ou estabelecimentos de saúde. Para
detalhes completos sobre os prazos máximos, acesse a cartilha da ANS.
8 – Como
contratar um plano de saúde com doença pré-existente?
Diante de todas as informações que foram expostas, é bom entrar em contato com uma pessoa especializada para tirar todas as suas dúvidas e te ajudar a escolher o plano de saúde que mais se adapta às suas necessidades.
