Como saber se temos direito a reembolso de exames e procedimentos nos contratos de plano de saúde? De tempos em tempos, novos procedimentos são incluídos no rol da ANS e
planos de saúde devem cobrir automaticamente, ao menos, em tese.
O primeiro entrave é que muitas operadoras e seguradoras de planos de
saúde negam ou dificultam a cobertura de tratamentos e o reembolso de exames e procedimentos, mesmo quando listados na ANS,
como, por exemplo, quando a rede credenciada não possui a estrutura necessária
ou quando não possui também pessoal.
Superada essa barreira, vem a segunda: a demora para na liberação de
procedimentos. O advogado Rodrigues de França, especialista em seguros e planos
de saúde, dá dicas de como agir nessa situação:
1- Em caso de emergência, corra para a Justiça
Existindo um caso muito grave de saúde ou até risco de morte,
se o convênio médico não liberar um procedimento, o próprio paciente pode
entrar com um pedido de liminar na Justiça, com o suporte de um advogado. Para
casos mais graves, a concessão costuma ser imediata. Quando não há risco de
morte, a liminar pode demorar dois ou três dias para ser apreciada.
A partir do momento que a liminar é concedida, o convênio
deve liberar o procedimento na hora, correndo risco de multa diária fixada pelo
juiz, que é paga diretamente para o consumidor.
No caso de procedimentos rotineiros e não emergenciais, é
possível ingressar com uma ação. O problema é que nesses casos há uma demora na
decisão judicial. Segundo Rodrigues de França, depende muito da comarca em que
a ação é aberta.
2- Reembolso também é alternativa
A melhor opção é sempre tentar fazer com que a operadora ou seguradora
cubra os procedimentos pela Justiça. Porém, há casos em que o paciente não tem
tempo para esperar uma liminar. Em emergências extremas, é melhor pagar o
procedimento do próprio bolso e tentar um reembolso, também é opção. A ação
para ter o dinheiro de volta, porém, também pode demorar mais de um ano, sem
garantia do resultado. O paciente deverá, nesse caso, provar a negligência do
convênio.
3- Procure apoio em órgãos reguladores e de defesa
Se o caso não for urgente, outro caminho a seguir é reclamar diretamente
na ANS e
no Procon de sua região, que podem ajudar na resolução com o convênio. Mesmo
nos casos de emergência, após liminar concedida, a recomendação é que o
paciente formalize também uma reclamação na ANS,
que elabora anualmente um ranking dos convênios mais reclamados e contabilizará
todas as pendências.
4- Após resolver o problema, busque outros direitos
Se a pessoa procurou a Justiça e teve gasto com honorários advocatícios
para conseguir algo que já era seu direito, ela tem uma chance de conseguir ser
ressarcida. O pedido para que o convênio médico cubra essa despesa extra deve
ser feito na própria ação. Porém, não há uma lei que determine a
obrigatoriedade desse ressarcimento e deferir ou não o pedido fica a cargo do
juiz.
5- Escolha bem seu plano
A melhor maneira de evitar dores de cabeça é escolher bem seu convênio
médico. Tanto sites oficiais como o da ANS e do Procon, quanto páginas como o Reclame Aqui, podem dar uma boa pista
de quais convênios cumprem a lei (e o contrato) ou não.
Abaixo, trazemos um precedente judicial importante, referente à ação de reembolso de despesas médicas, relativa ao reembolso de cirurgia robótica para tratamento de câncer de próstata, caso muito frequente nos Tribunais:
APELAÇÃO - Plano de saúde - Ação de cobrança de despesas médico-hospitalares cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais - Paciente portador de Câncer de Próstata - Negativa de cobertura de cirurgia com uso de técnica laparoscópica robô-assistida - Sentença de parcial procedência - Inconformismo da ré - Técnica cirúrgica indicada por médico que assiste o paciente - Técnica menos invasiva e de menor risco - O rol da ANS é exemplificativo e não restritivo – Súmula 102 deste TJSP – Precedentes desta C. Câmara - Sentença mantida – Recurso desprovido.
APELAÇÃO CÍVEL. Seguro-saúde. Ação de reembolso de despesas médicas-hospitalares. Seguro saúde que defende o reembolso parcial. Impossibilidade. Cláusula contratual obscura, que determina o reembolso com base em CRS-DH, de acordo com tabela da própria ré. Afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor. Reembolso que deve ser integral. Precedentes deste Tribunal. Dano moral. Inocorrência. Questão que demandou interpretação de cláusula contratual. Recurso parcialmente provido.
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de indenização por danos materiais. Negativa de cobertura de procedimento denominado "cirurgia radical robótica", recomendado ao autor pelo médico assistente como medida necessária para tratamento de câncer de próstata. Sentença de procedência. Recurso da operadora. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. Pedido de limitação do reembolso ao disposto no contrato com fundamento na realização do procedimento fora da rede credenciada. Inovação recursal. Autor que expressamente alega que realizou o procedimento dentro da rede credenciada, fato que não restou especificamente impugnado em contestação e se tornou incontroverso. Sentença confirmada. Honorários majorados. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO."(v.31534).
