Seguradoras devem custear Opdivo (nivolumabe)
Opdivo (nivolumabe) é medicamento de alto custo desenvolvido, aprovado pela ANVISA, para tratamento do linfoma de Hodgkin em pacientes que recidivaram ou progrediram pós-transplante e uso de brentuximabe vedotina, cuja cobertura não pode ser negada por
Seguradoras e Operadoras de plano de saúde.
Um paciente foi diagnosticado com linfoma de Hodgkin, em São Paulo, e teve negado o fornecimento do medicamento Opdivo (nivolumabe), conseguindo iniciar iniciar seu tratamento, em caráter de urgência, após decisão da Justiça, tendo em vista o preço elevado do tratamento.
O advogado Rodrigues de França sustenta que a negativa pautada no rol de procedimentos da ANS é ilegal e afronta o contrato de assistência à saúde, posto que a seguradora deve dar amparo ao tratamento e a medicação conforme prescrição do médico assistente, independentemente do tipo de tumor a ser tratado. Isso porque o Medicamento off label, cuja indicação não está descrita na bula, também deve ser custeado pelos planos de saúde.
A ilegalidade da recusa é patente e gera situação grave que exige atuação rápida tendo em vista o grave quadro clínico e dos efeitos à saúde do paciente. Há precedentes no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
Um paciente foi diagnosticado com linfoma de Hodgkin, em São Paulo, e teve negado o fornecimento do medicamento Opdivo (nivolumabe), conseguindo iniciar iniciar seu tratamento, em caráter de urgência, após decisão da Justiça, tendo em vista o preço elevado do tratamento.
O advogado Rodrigues de França sustenta que a negativa pautada no rol de procedimentos da ANS é ilegal e afronta o contrato de assistência à saúde, posto que a seguradora deve dar amparo ao tratamento e a medicação conforme prescrição do médico assistente, independentemente do tipo de tumor a ser tratado. Isso porque o Medicamento off label, cuja indicação não está descrita na bula, também deve ser custeado pelos planos de saúde.
A ilegalidade da recusa é patente e gera situação grave que exige atuação rápida tendo em vista o grave quadro clínico e dos efeitos à saúde do paciente. Há precedentes no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação condenatória. Sentença
de procedência, para reconhecer a abusividade da ré ao invocar
inexigibilidade em função do Rol de Procedimentos da ANS, condenando-a,
ainda, a custear integralmente o tratamento oncológico da autora através
do medicamento OPDIVO, enquanto perdurar a prescrição médica. Inconformismo da requerida. Não acolhimento. Recusa de cobertura indevida. Abusividade. Plano de saúde
que, sob certas condições pode definir quais doenças serão cobertas,
mas não a forma de diagnóstico ou tratamento, prevalecendo, quanto a
estes, a prescrição médica. Súmulas 102 e 95 deste E. Tribunal de
Justiça. Medicamento registrado junto à ANVISA. Inconformismo
da parte autora quanto à fixação dos honorários em R$ 3.000,00. Hipótese
dos autos que justifica a fixação por equidade. Pouca complexidade do
caso, com julgamento antecipado. Vedação do enriquecimento sem causa.
Majoração, porém, para o montante de R$ 6.000,00.
RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO
RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
A cobertura de medicamentos por planos de saúde pode variar dependendo da operadora e do tipo de plano contratado. É recomendável verificar a cobertura do medicamento diretamente com a operadora do plano de saúde. Além disso, é importante destacar que, em alguns casos, pode ser necessário apresentar uma solicitação médica e seguir os procedimentos exigidos pela operadora para que o medicamento seja coberto.
Caso o plano de saúde negue a cobertura do medicamento, o beneficiário tem o direito de recorrer à Justiça para garantir a cobertura. A negativa do plano pode ser contestada através de uma ação judicial, com o objetivo de obrigar a operadora a fornecer o medicamento. É importante que o beneficiário tenha em mãos toda a documentação referente à solicitação e negativa de cobertura, além de uma prescrição médica justificando a necessidade do medicamento. Um advogado especializado em Direito da Saúde pode ajudar nesse processo e orientar sobre as melhores medidas a serem tomadas.
Comentários
Postar um comentário