segunda-feira, 2 de dezembro de 2019

Foscarnet (Foscavir) deve ser coberto por plano de saúde

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Após recusar cobertura para tratamento de infecção por citomegalovírus, paciente obteve liminar a Justiça obrigando plano de saúde a fornecer o medicamento Foscarnet (Foscavir), prescrito pelo médico que o acompanhava, atento às observações da bula.

A ordem judicial reconheceu como abusiva a negativa de cobertura de tratamento de alto custo mais moderno e menos penoso ao paciente, admitindo a obrigação deste tratamento e outros procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante, como o Valganciclovir, tendo em vista o preço do tratamento, ainda que não previstos no rol da ANS.

Afirma o advogado Rodrigues de França, especializado em seguros e plano de saúde, que o paciente foi preservado pois não pode o plano de saúde escolher o tratamento diferente daquele prescrito pelo médico que o atende, principalmente quando é esse o meio para o alcance da cura.

Segundo o advogado, há restrições na Justiça quanto ao fornecimento de medicamentos sem registro na ANVISA, mas a questão é analisada caso a caso, conforme o parecer médico do paciente e da bula do fármaco.

PLANO DE SAÚDE – Associação assistencial à saúde – Sujeição às disposições do Código de Defesa do Consumidor - Linfoma - Concessão de medicamento "foscarnet intravenoso" – Manutenção de paciente em UTI – Plano anterior a regulamentação da Lei dos Planos de Saúde – Negativa de fornecimento de medicação, ilegal – Ausência de cobertura não prevista no contrato – Tratamento indicado pelo médico que assistia o paciente - Natureza contratual que impõe respeito à vida e à saúde dos contratantes – DANO MORAL – Configuração – Paciente com doença grave, idoso e internado, cujo medicamento era última opção e ante a delonga, veio a óbito – Reembolso não concedido pelo plano – Obtenção do medicamento somente após decisão judicial – Aflição psicológica ante a necessidade de pagamento do hospital, com cheque, em montante elevado – Aflição psicológica que supera o mero inadimplemento contratual – Quantum indenizatório - Fixação em R$ 10.000,00 - Sentença de parcial procedência – Recurso da ré improvido e dos autores provido.

PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Autor portador de "Nefropatia Grave". Prescrição médica do medicamento "Foscarnet Sodium 24mg/ml 250ml". Fármaco importado não registrado junto à ANVISA. Fornecimento não obrigatório. Matéria recentemente apreciada pelo C. STJ nos REsp nº 1.712.163/SP e 1.726.563/SP, ambos julgados pela sistemática dos recursos repetitivos. Tese jurídica firmada para fins do arts. 1.036 e ss. do CPC: "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Dano moral afastado ante a ausência de ilicitude da recusa. Precedentes. Sentença reformada, invertidos os ônus da sucumbência. RECURSO PROVIDO.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, já pacificou o entendimento sobre o direito dos pacientes por meio de diversas Súmula:
Súmula 95 – TJSP: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
Súmula 96 – TJSP: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
Súmula 102 – TJSP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

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