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Perguntas e Respostas sobre Planos de Saúde

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segunda-feira, 16 de novembro de 2020

Atezolizumabe e Bevacizumabe pelo plano de saúde

Atezolizumabe Bevacizumabe advogado plano saude

Atezolizumabe e Bevacizumabe pelo plano de saúde

Após recusar cobertura para tratamento de com câncer de mama triplo negativo avançado, paciente obteve liminar a Justiça obrigando plano de saúde a fornecer os medicamentos Atezolizumabe e Bevacizumabe, prescritos pelo médico que o acompanhava, atento às observações da bula.

A ordem judicial reconheceu como abusiva a negativa de cobertura de tratamento de alto custo mais moderno e menos penoso ao paciente, admitindo a obrigação deste tratamento e outros procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante, como o Atezolizumabe e Bevacizumabe, tendo em vista o preço do tratamento, ainda que não previstos no rol da ANS.

Afirma o advogado Rodrigues de França, especializado em seguros e plano de saúde, que o paciente foi preservado pois não pode o plano de saúde escolher o tratamento diferente daquele prescrito pelo médico que o atende, principalmente quando é esse o meio para o alcance da cura.

Segundo o advogado, há restrições na Justiça quanto ao fornecimento de medicamentos sem registro na ANVISA, mas a questão é analisada caso a caso, conforme o parecer médico do paciente e da bula do fármaco.
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura dos medicamentos Atezolizumabe e Bevacizumabe, bem como ao exame Pet-Scan – Abusividade - Aplicação do CDC - Cobertura devida – Obrigatoriedade de custeio dos medicamentos de uso off label –– Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP – Negativa de exame Pet-Scan que afronta a Súmula 96 deste Tribunal - Recurso desprovido. 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2176713-92.2020.8.26.0000; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/07/2020; Data de Registro: 30/07/2020)

OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Fornecimento de tratamento com os medicamentos Atezolizumabe e Bevacizumabe – Procedência – Insurgência da requerida – Alegação de que os medicamentos indicados para o tratamento do autor não estariam previstos no rol da ANS, além de serem experimentais e "off label" – Descabimento – Exclusão que contraria a função social do contrato, retirando do paciente a possibilidade de recuperação – Operadora tem direito de limitar as enfermidades cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico – Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102, desta Corte – Decisão mantida – RECURSO DESPROVIDO. 

(TJSP;  Apelação Cível 1013650-93.2020.8.26.0100; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 37ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/10/2020; Data de Registro: 14/10/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de fazer – Plano de assistência à saúde – Negativa de autorização para fornecimento dos medicamentos Atezolizumabe e Nab-Paclitaxel – Antecipação de tutela – Decisão que a deferiu – Recurso da operadora do plano de saúde – Descabimento – Negativa do fornecimento de medicamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo plano redunda na negativa de cobertura do próprio tratamento – Súmulas 95 e 96 deste Sodalício, aplicadas por analogia – Presença dos pressupostos para a concessão da tutela antecipada – AGRAVO IMPROVIDO. 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2131470-28.2020.8.26.0000; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Miguelópolis - 1ª Vara; Data do Julgamento: 21/08/2020; Data de Registro: 21/08/2020)


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sábado, 14 de novembro de 2020

Verzenios (Abemaciclib) deve ser coberto por plano de saude

Verzenios (Abemaciclib)


Verzenios (Abemaciclib) é medicamento desenvolvido para o tratamento de pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático, cujo custeio deve ser de responsabilidade das Seguradoras e Operadoras de plano de saúde.

No caso, a paciente foi diagnosticada com câncer de mama avançado ou metastático, em São Paulo, e teve negado o fornecimento do medicamento Verzenios (Abemaciclib), conseguindo na Justiça iniciar em caráter de urgência seu tratamento para combate ao câncer.

O advogado Rodrigues de França informa que a negativa pautada no rol de procedimentos da ANS é ilegal e afronta o contrato de assistência à saúde, posto que a seguradora ou plano de saúde deve dar amparo ao tratamento e a medicação conforme prescrição do médico assistente.

A ilegalidade da recusa é patente e gera situação grave que exige atuação rápida tendo em vista o grave quadro clínico e dos efeitos à saúde do paciente. Assim, o processo foi proposto com pedido de liminar para assegurar o direito ao paciente com a devida urgência. 


PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO "ABEMACICLIBE" 150 MG. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Negativa de cobertura de tratamento quimioterápico com o medicamento "Abemaciclibe" 150mg (nome comercial Verzenios)", relacionado à grave doença que acomete a autora. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Sentença mantida. Recurso não provido.

(TJSP; Apelação Cível 1104910-91.2019.8.26.0100; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 25ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/10/2020; Data de Registro: 08/10/2020)


PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de despesas de tratamento de câncer do tipo neoplasia maligna de mama, em especial do medicamento Abemaciclib. Obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos e medicamentos prescritos pelo médico do autor. Súmulas 95 e 102 do TJSP. Argumento de que se trata de medicamento ausente do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) rejeitado. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o doente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Negativa de cobertura que representa quebra do equilíbrio contratual. Dever de cobrir os gastos com o medicamento. Dano moral configurado. Lesão a direito de personalidade, resultante da negativa de cumprimento do contrato. Majoração do quantum indenizatório, à luz das circunstâncias do caso concreto. Recurso da autora parcialmente provido e recurso da ré improvido. (TJSP; Apelação Cível 1012204-41.2019.8.26.0019; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Americana - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 20/07/2020; Data de Registro: 20/07/2020)


PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA. "ABEMACICLIBE". Autora pretende compelir a ré a oferecer cobertura para o tratamento quimioterápico de que necessita com aplicação do medicamento "Abemaciclibe". Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. O valor da causa deve corresponder ao proveito econômico perseguido pela autora com a demanda (art. 292, § 3º, do CPC). Pretensão de fornecimento de medicamento de alto custo que não justifica a atribuição de valor da causa com base na mensalidade do plano de saúde. 2. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. O E. STJ, em regime de recursos repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela Anvisa e prescrito pelo médico da autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento cuja cobertura não está prevista no rol da ANS ou no contrato. Inteligência das Súmulas n. 95 e 102 do TJSP. Precedentes. Medicamento que, ademais, está registrado na ANVISA. Cobertura devida. Sentença mantida. 3. Recurso desprovido

(TJSP; Apelação Cível 1000011-12.2020.8.26.0228; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 04/11/2020; Data de Registro: 04/11/2020)


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Kineret® (Anakinra) deve ser coberto por plano de saude




Kineret® (Anakinra) é medicamento desenvolvido para o tratamento de artrite reumatoide, cujo custeio deve ser de responsabilidade das Seguradoras e Operadoras de plano de saúde.

No caso, o paciente foi diagnosticado com artrite reumatoide, em São Paulo, e teve negado o fornecimento do medicamento Kineret® (Anakinra), conseguindo na Justiça iniciar em caráter de urgência seu tratamento.

O advogado Rodrigues de França informa que a negativa pautada no rol de procedimentos da ANS é ilegal e afronta o contrato de assistência à saúde, posto que a seguradora ou plano de saúde deve dar amparo ao tratamento e a medicação conforme prescrição do médico assistente.

A ilegalidade da recusa é patente e gera situação grave que exige atuação rápida tendo em vista o grave quadro clínico e dos efeitos à saúde do paciente. Assim, o processo foi proposto com pedido de liminar para assegurar o direito ao paciente com a devida urgência.

Agravo de instrumento – Decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência para o fim de determinar que a operadora disponibilize e promova o custeio do medicamento Anakinra 100 mg (kineret) para o tratamento do quadro de artrite reumatoide CCP + (CID M05.8), sob pena de multa diária – Ausência de preenchimento dos pressupostos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da liminar – Probabilidade do direito não evidenciada – Fármaco sem registro perante a ANVISA – Legitimidade da negativa da cobertura, art. 10, V, da Lei n. 9.656/98 – Precedente do Superior Tribunal de Justiça pelo sistema repetitivo – Habilitação do usuário para promover a importação da droga que não torna obrigatório o fornecimento pelo plano de saúde – Recurso provido.

(TJSP; Agravo de Instrumento 2179783-20.2020.8.26.0000; Relator (a): César Peixoto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/09/2020; Data de Registro: 22/09/2020)


Trastuzumabe emtansina para tratamento do câncer de mama

Herceptin® Roche trastuzumabe

Justiça garante trastuzumabe emtansina para tratamento do câncer de mama

Paciente obteve na Justiça, por meio de ordem judicial liminar, o direito de que o seu seguro de saúde pagasse o o medicamento trastuzumabe emtansina, para tratamento do câncer de mama HER2, como parte da quimioterapia indicada, conforme prescrição do médico assistente.

Segundo o advogado Rodrigues de França, não se discute que é o médico quem define o tratamento para combater a doença, não se admitindo que plano de saúde mude a prescrição, sugerindo tratamento mais barato, em evidente prejuízo ao paciente.

Confira decisão proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP):


AGRAVO DE INSTRUMENTO– Obrigação de Fazer – Fornecimento de medicamento – Agravada portadora de "Câncer de Mama" (CID C50), necessitando do medicamento TDM1 (conhecido também como trastuzumab-DM1 ou emtansine trastuzumab) - Pedido de antecipação de tutela – Admissibilidade - Presentes os requisitos legais –– Precedentes - Decisão que deferiu a liminar mantida - Recurso desprovido.

(TJSP; Agravo de Instrumento 3003858-27.2019.8.26.0000; Relator (a): Ana Liarte; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Público; Foro de Ribeirão Preto - Vara da Infância e Juventude e do Idoso; Data do Julgamento: 09/12/2019; Data de Registro: 13/12/2019)

MEDICAMENTOS. Araraquara. Neoplasia maligna de mama. Trastuzumab Emtansine 200 mg. Fornecimento. Responsabilidade. Tema STJ nº 106. – 1. Esgotamento do objeto. A decisão agravada não esgota o objeto do processo; a autora pretende o fornecimento do medicamento indicado na inicial, projetando efeitos para o futuro de modo que a decisão agravada não torna ineficaz a decisão final, sem ofensa ao art. 1º da LF nº 9.494/97 e art. 1º, § 3º da LF nº 8.437/92. – 2. Medicamentos. Fornecimento. Tema STJ nº 106. O medicamento pedido pela autora possui registro na ANVISA; há indícios de incapacidade financeira da requerente para arcar com os custos dos fármacos; e os elementos que instruem o agravo denotam a necessidade do medicamento requerido e ineficácia para o tratamento dos fármacos dispensados pela rede pública de saúde, conforme se depreende da prescrição emitida por médico da Santa Casa de Misericórdia de Araraquara acostada à inicial. – 3. Medicamentos. Fornecimento. Tutela de urgência. A probabilidade do direito tem assento nos documentos acostados aos autos; no art. 6º da LF nº 8.080/90, que assegura a assistência farmacêutica; e na jurisprudência assente deste tribunal e dos Tribunais Superiores, que privilegia o direito à saúde garantido no art. 196 da Constituição Federal. O perigo de dano, por sua vez, é evidente dada a relevância dos bens tutelados (saúde e vida). Inteligência do art. 300, 'caput' do CPC. – 4. Prazo. A CCAPJ – Comissão Conjunta de Análise de Processos Judiciais informou que a Secretaria de Atenção à Saúde realiza a aquisição centralizada do medicamento para tratamento de cidadãos que se enquadrem nos critérios de inclusão do protocolo clínico de Carcinoma de Mama, sendo suficiente o prazo de vinte dias estabelecido na decisão. – Agravo desprovido.

(TJSP; Agravo de Instrumento 3000766-41.2019.8.26.0000; Relator (a): Torres de Carvalho; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Público; Foro de Araraquara - 1º Vara da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 08/04/2019; Data de Registro: 08/04/2019)

Ibrance® (Palbociclibe) para tratamento do câncer de mama

Ibrance® (Palbociclibe) advogado liminar

Justiça garante Ibrance® (Palbociclibe) para tratamento do câncer de mama

Paciente obteve na Justiça, por meio de ordem judicial liminar, o direito de que o seu seguro de saúde pagasse o medicamento Ibrance® (Palbociclibe), para tratamento do câncer de mama, como parte da quimioterapia indicada, conforme prescrição do médico assistente.

Segundo o advogado Rodrigues de França, não se discute que é o médico quem define o tratamento para combater a doença, não se admitindo que plano de saúde mude a prescrição, sugerindo tratamento mais barato, em evidente prejuízo ao paciente.

Confira decisão proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP):

Apelação – Plano de saúde – Negativa de cobertura de tratamento de câncer (Palbociclibe) – Tratamento dirigido por médico assistente, não pela operadora – Ausência do rol da ANS não afasta dever de cobertura – Súmula 102 não superada – Precedente único da 4ª Turma do e. STJ (REsp 1.733.013/PR, j. em 10.12.2019) não reformou entendimento anterior – Precedentes mais recentes da 3ª T. reafirmando jurisprudência (AgInt no REsp 1882975/SP, j. em 14.09.2020) – Precedentes desta c. 7ª Câm. condenando cobertura do medicamento pretendido – Recusa injustificada a medicamento para doença grave – Ofensa à integridade psicofísica da beneficiária – Dano moral configurado – Devida reparação de R$10.000,00, na esteira de outros precedentes do Colegiado – Apelação da operadora improvida – Recurso Adesivo da beneficiária provido.

(TJSP; Apelação Cível 1131802-37.2019.8.26.0100; Relator (a): Luiz Antonio Costa; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 30ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/11/2020; Data de Registro: 11/11/2020)

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTOS – PALBOCICLIBE (IBRANCE) E FULVESTRANTO. FÁRMACOS REGISTRADOS NA ANVISA. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamentos (Palbociclibe – Ibrance e Fulvestranto), relacionados à grave doença que acomete a autora. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Dano moral caracterizado in re ipsa. Indenização devida. Juros de mora que devem fluir a partir da citação, dada a relação contratual existente entre as partes litigantes. Sentença alterada somente nesse ponto. Recurso parcialmente acolhido.

(TJSP; Apelação Cível 1119224-42.2019.8.26.0100; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/11/2020; Data de Registro: 10/11/2020)

APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Diagnóstico de Câncer de mama, com metástase óssea – Prescrição médica do medicamento "Ibrance - Palbociclib" – Recusa sob alegação de que o tratamento não está previsto no rol da ANS, não tendo a operadora obrigação de cobertura – Sentença de procedência – Inconformismo da ré insistindo na legalidade da recusa – Descabimento – Rol estabelecido pela ANS meramente exemplificativo – Recusa ilegítima – Inteligência da Súmula nº 102 do TJSP – Recurso desprovido

(TJSP; Apelação Cível 1003556-80.2019.8.26.0081; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Adamantina - 3ª Vara; Data do Julgamento: 27/10/2020; Data de Registro: 27/10/2020)


Herceptin® (trastuzumabe) é coberto para tratamento do câncer de mama inicial

Herceptin® (trastuzumabe) advogado sp liminar saúde processo

Herceptin® (trastuzumabe) para tratamento do câncer de mama, é garantido por ordem judicial 

Paciente obteve na Justiça, por meio de ordem judicial liminar, o direito de que o seu seguro de saúde pagasse o medicamento Herceptin® (trastuzumabe) para tratamento do câncer de mama, como parte da quimioterapia indicada, conforme prescrição do médico assistente.

Segundo o advogado Rodrigues de França, não se discute que é o médico quem define o tratamento para combater a doença, não se admitindo que a seguradora ou plano de saúde mudem a prescrição, sugerindo tratamento mais barato, em evidente prejuízo ao paciente.

Confira decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP):


Apelação Civil – Ação de Obrigação de Fazer c.c Indenização por danos materiais e morais – Pretende a realização de tratamento com a medicação necessária e indenização pelos danos materiais e morais decorrentes da falha na classificação da gravidade de estado médico da paciente. 1. Extinção, sem julgamento do mérito, em relação ao pedido de fornecimento da medicação "Trastuzumabe" - Falta de interesse de agir configurado. 2. Ilegitimidade de parte do Estado de São Paulo em relação aos pedidos indenizatórios – Extinção mantida. 3. Responsabilidade Civil - Dano material configurado - A autora realizou o exame laboratorial (contraprova) de forma particular para averiguar a gravidade da doença que lhe acomete e o tratamento medicamentoso mais adequado, devendo assim ser reembolsada pelo valor despendido - De outro lado, inexistem fundamentos que possam amparar a pretensão indenizatória de ordem moral – Ônus de sucumbência mantidos. R. Sentença mantida – Apelação desprovida.

(TJSP; Apelação Cível 1001393-90.2017.8.26.0019; Relator (a): Sidney Romano dos Reis; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Público; Foro de Campinas - 2ª Vara da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 12/11/2020; Data de Registro: 12/11/2020)

PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer c.c. indenização de danos morais, visando compelir a ré a custear os medicamentos quimioterápicos PERTUZUMABE e TRASTUZUMABE, conforme prescrição médica, necessários ao tratamento de câncer de reto da autora, metastático – Recursos contra sentença de parcial procedência – Negativa fundada na vedação de uso off label de fármaco – Recusa que não se sustém, obstada apenas em juízo – Abusividade reconhecida, sob pena de se frustrar o próprio objeto contratual – Incidência das súmulas nº 608 do STJ e nº 95, 100 e 102 deste Tribunal de Justiça – Contrato de saúde não exclui cobertura para a patologia que acomete a autora, não sendo lícita, por conseguinte, a negativa do tratamento indicado como o adequado – Dano moral – Ocorrência – Frustração acentuada que desborda do simples aborrecimento não indenizável e atenta contra a dignidade da pessoa humana – Fixação de indenização de acordo com as finalidades compensatória e pedagógica, verificadas as circunstâncias do caso concreto – Recurso da ré desprovido, provido o da autora para fixar indenização por danos morais, com observação quanto aos ônus de sucumbência.

(TJSP; Apelação Cível 1037553-94.2019.8.26.0100; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 19ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/10/2020; Data de Registro: 28/10/2020)

RECURSO DE APELAÇÃO E REMESSA NECESSÁRIA. Ação de Obrigação de Fazer. Pretensão ao fornecimento de medicamento. Herceptin (Trastuzumabe) 440mg. Neoplasia Maligna do Estômago. Procedência da ação, condenando-se o Município ao fornecimento do medicamento pleiteado. Pedido fundado no artigo 196 da Constituição Federal. Direito à saúde. Norma constitucional não é meramente programática. Obrigação solidária entre os entes da federação. Medicamento que deve ser fornecido no local de tratamento do paciente. Laudo médico que comprova a realização do tratamento no município de São José do Rio Preto. Afastada a ilegitimidade passiva do Município. Tema 106 do STJ. Aplicável. Comprovada a incapacidade financeira do autor para arcar com o tratamento de que necessita. Laudo médico comprova a imprescindibilidade da medicação. Possível o fornecimento de medicamentos genéricos e/ou similares. Fixação de multa diária em caso de descumprimento no valor de R$ 250,00, limitada ao teto de R$ 10.000,00. Critério da equidade que deve, no caso em comento, ser utilizado para a fixação de honorários. Honorários mantidos. Recurso do autor parcialmente provido. Recurso do município e remessa necessária não providos.

(TJSP; Apelação Cível 1014239-49.2019.8.26.0576; Relator (a): Marcelo Semer; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Público; Foro de São José do Rio Preto - 1ª Vara da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 13/04/2020; Data de Registro: 13/04/2020)PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Decisão que determinou a autorização e o custeio, pela agravante, do tratamento quimioterápico, prescrito, com a utilização do medicamento Trastuzumabe (Herceptin), consoante relatório médico, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária – Insurgência que diz respeito tão somente ao prazo fixado para o cumprimento da obrigação – Descabimento – Urgência da situação que revela não ser exíguo o prazo assinalado – Agravante que, de outro lado, não logrou êxito em demonstrar a existência de qualquer óbice específico a impossibilitar o cumprimento da obrigação dentro do prazo de 72 horas – Prazo fixado que se mostra razoável na hipótese – Decisão mantida – Recurso desprovido.

(TJSP; Agravo de Instrumento 2210297-53.2020.8.26.0000; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/09/2020; Data de Registro: 08/09/2020)

Inibidor de PI3K alpesilibe (Piqray®) para câncer de mama é garantido por ordem judicial



Paciente obteve na Justiça, por meio de ordem judicial liminar, o direito de que o seu seguro de saúde pagasse o medicamento inibidor de PI3K alpesilibe (Piqray®) para tratamento do câncer de mama, como parte da quimioterapia indicada, conforme prescrição do médico assistente.

Segundo o advogado Rodrigues de França, não se discute que é o médico quem define o tratamento para combater a doença, não se admitindo que plano de saúde mude a prescrição, sugerindo tratamento mais barato, em evidente prejuízo ao paciente.

Confira decisão proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP):

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Sentença de procedência. Autora portadora de câncer de mama metastático. Negativa de custeio de tratamento com o medicamento quimioterápico "Succinato de Ribociclibe [KISQALI]". Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Recusa indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC. Incidência das Súmulas nº 95, 100 e 102 do TJSP. Precedente do STJ. Verba honorária ajustada à resistência da ré ao pedido. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1002761-80.2020.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 44ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/08/2020; Data de Registro: 21/08/2020)

Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto ao custeio de medicamento para tratamento de patologia de câncer de mama com o medicamento quimioterápico Kisqali (succinato de ribociclibe). Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Manutenção da sentença por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). Cláusula excludente de cobertura de medicamentos não constantes de rol obrigatório da ANS. Abusividade. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os medicamentos necessários ao caso do paciente. Deve prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo, de modo a incluir o fornecimento das medicações na cobertura do tratamento da moléstia. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste TJSP. Deveres de custeio e cobertura confirmados nos termos da sentença. Recurso não provido.

(TJSP; Apelação Cível 1128549-41.2019.8.26.0100; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/07/2020; Data de Registro: 22/07/2020)

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Negativa de cobertura para tratamento oncológico de paciente portadora de neoplasia de mama com metástase óssea (estadiamento IV). Determinado à ré o custeio do medicamento Kisgali 600mg (Ribociclibe), no prazo de 48 horas úteis a contar da ciência da r. decisão, pena de multa diária de R$ 800,00, limitada ao equivalente a 30 dias. Requisitos do artigo 300 e 311 do CPC/2015 evidenciados. Risco iminente de dano grave à saúde da agravada. Inteligência das Súmulas nºs. 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO.

(TJSP; Agravo de Instrumento 2060705-32.2020.8.26.0000; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 10ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/06/2020; Data de Registro: 29/06/2020)

Entrectinibe (Rozlytrek®) é obrigação do plano de saúde



Seguradora é responsabilizada a fornecer medicamentos a paciente diagnosticada com tumores sólidos metastáticos.

Uma paciente de São Paulo, Capital, que teve negado o fornecimento do medicamento Entrectinibe (Rozlytrek®), como parte da quimioterapia indicada, conseguiu na Justiça iniciar em caráter de urgência seu tratamento para combate ao câncer de pulmão.

Alegou o advogado Rodrigues de França que a negativa pautada no rol de procedimentos da ANS, é ilegal e afronta o contrato de assistência à saúde posto que a seguradora deve dar amparo ao tratamento e a medicação conforme prescrição de seu médico.

A ilegalidade da recusa é situação grave e que exige atuação rápida tendo em vista o quadro clínico e a gravidade da doença do paciente. Assim, o processo foi proposto com pedido de liminar para assegurar o direito ao paciente com a devida urgência.


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Revlimid (lenalidomida) deve ser coberto por plano de saúde

Revlimid (lenalidomida)

Revlimid (lenalidomida) deve ser coberto por plano de saúde em processo

Justiça determina o pagamento de tratamento quimioterápico de alto custo contra mieloma múltiplo que não tenham recebido tratamento prévio em pacientes adultos. O paciente obteve liminar a Justiça obrigando plano de saúde a fornecer o medicamento Revlimid (lenalidomida), prescrito pelo médico que o acompanhava.

A ordem judicial reconheceu como abusiva a negativa de cobertura de tratamento mais moderno e menos penoso ao paciente, admitindo a obrigação da quimioterapia e outros procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante, ainda que não previstos no rol da ANS.

O advogado Rodrigues de França, especializado em seguros e plano de saúde, propôs o processo com pedido de liminar para fornecimento do medicamento, conforme prescrição médica, e o paciente foi preservado pois inadmissível que o plano de saúde escolha um tratamento diferente daquele prescrito pelo médico que o atende, principalmente quando é esse o meio para o alcance da cura.

TUTELA ANTECIPADA. A agravada obteve diagnóstico de Mieloma Múltiplo (CID 10 C90.O) IgG lambda sintomático, com fratura vertebral e anemia, o qual consiste em um tipo de câncer hematológico. Devido à pandemia, foi adiado seu transplante de medula, sendo prescrito por seu médico a utilização do medicamento REVLIMID (lenalidomida) para o tratamento da enfermidade. Houve recusa do convênio à cobertura, motivando a propositura da presente ação de obrigação de fazer, na qual foi concedida a tutela antecipada. Recurso apenas contra a exiguidade do prazo para o cumprimento da obrigação. Inadmissibilidade. Urgência do caso justificada. Astreinte. Redução determinada, porém, pena de enriquecimento ilícito. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJSP; Agravo de Instrumento 2190720-89.2020.8.26.0000; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/11/2020; Data de Registro: 01/11/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA. I. Tutela de urgência. Concessão para determinar à ré a autorização a tratamento quimioterápico com fornecimento do medicamento Lenalidomida (Revlimid) 25mg. Irresignação da ré. Afastamento. II. Probabilidade do direito. Tratamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde da paciente, acometida por mieloma múltiplo. Incontroversa necessidade da terapêutica, prescrita por profissional competente. Negativa de cobertura, fundada no rol da ANS e nas diretrizes técnicas de utilização que o integram, que se revela abusiva por ora. Aplicação das Súmulas nº. 95 e 102 desta Corte. Caracterização de dano irreparável ou de difícil reparação que se revela patente diante da natureza da providência e das circunstâncias do caso. III. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil. DECISÃO PRESERVADA. AGRAVO DESPROVIDO.

(TJSP; Agravo de Instrumento 2231340-46.2020.8.26.0000; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Salto - 1ª Vara; Data do Julgamento: 13/11/2020; Data de Registro: 13/11/2020)


Opdivo® (nivolumabe) deve ser coberto por plano de saúde em processo



Opdivo® (nivolumabe) deve ser coberto por plano de saúde em processo

Após recusar cobertura para tratamento de paciente diagnosticado com neoplasia renal seguida de metástase no pulmão e nos ossos, paciente obteve liminar a Justiça obrigando plano de saúde a fornecer o medicamento Opdivo® (nivolumabe), prescrito pelo médico que o acompanhava.

A ordem judicial reconheceu como abusiva a negativa de cobertura de tratamento mais moderno e menos penoso ao paciente, admitindo a obrigação da quimioterapia e outros procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante, ainda que não previstos no rol da ANS.

Sob os cuidados da Rodrigues de França Advocacia, especializada em seguros e plano de saúde, o paciente foi preservado pois não pode o plano de saúde escolher o tratamento diferente daquele prescrito pelo médico que o atende, principalmente quando é esse o meio para o alcance da cura.

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer para fornecimento dos quimioterápicos Ipilimumabe (Yervoy) e Nivolumabe (Opdivo), registrados na ANVISA. Sentença de procedência. Apelação da ré. Negativa de cobertura. Expressa indicação médica. Paciente diagnosticado com neoplasia renal seguida de metástase no pulmão e nos ossos. Abusividade de cláusula contratual que exclui cobertura ou limita o tratamento aos procedimentos previstos no rol da ANS, sabidamente não taxativo. Inteligência das Súmulas n.º 102 e n.º 95 deste Egrégio Tribunal. Indicação da terapêutica que compete tão somente ao médico. Emprego dos fármacos prescritos, por seu turno, que veio acompanhado de melhora clínica. Alegados usos experimental, não comprovado, e off-label, que não têm o condão de impedir o fornecimento. Teses recursais concernentes à reparação de danos materiais e morais que são estranhas ao processo. Sentença mantida. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido.

(TJSP; Apelação Cível 1127212-17.2019.8.26.0100; Relator (a): José Eduardo Marcondes Machado; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VIII - Tatuapé - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/10/2020; Data de Registro: 16/10/2020)

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO CONDENATÓRIA. I. Negativa de cobertura do fármaco Opdivo (Nivolumabe), sob argumento de se tratar de medicamento off label, não adequado ao tratamento da enfermidade da consumidora. Caráter abusivo reconhecido. Ratificação. II. Existência de prescrição médica. Fármaco que se mostrou necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde da paciente, acometida por tumor maligno de mandíbula. Irrelevância, ainda, da previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas n. 95 e 102 desta Corte. Precedentes deste E. Tribunal. III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. IV. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura que impôs à paciente desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Precedentes do E. Superior Tribunal de Justiça. Adequação do arbitramento da indenização em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), à vista das circunstâncias fáticas do feito. Respeito aos parâmetros do artigo 944 do Código Civil. SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1003265-86.2020.8.26.0003; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/10/2020; Data de Registro: 22/10/2020)

Lynparza® (olaparibe) deve ser coberto por plano de saúde


Lynparza® (olaparibe) deve ser coberto por plano de saúde em processo

Após recusar cobertura para tratamento de alto custo contra de câncer de ovário com metástase, paciente obteve liminar a Justiça obrigando plano de saúde a fornecer o medicamento Lynparza® (olaparibe), prescrito pelo médico que o acompanhava.

A ordem judicial reconheceu como abusiva a negativa de cobertura de tratamento mais moderno e menos penoso ao paciente, admitindo a obrigação da quimioterapia e outros procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante, ainda que não previstos no rol da ANS.

Sob os cuidados da Rodrigues de França Advocacia, especializada em seguros e plano de saúde, o paciente foi preservado pois não pode o plano de saúde escolher o tratamento diferente daquele prescrito pelo médico que o atende, principalmente quando é esse o meio para o alcance da cura.

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Autor portador de "neoplasia maligna do pâncreas, não especificado – IV". Recusa ao fornecimento do medicamento Olaparibe (Pynparza). Procedência. Inconformismo da ré, sob o argumento de que não está obrigada a custear remédio off-label, experimental e que não consta do rol da ANS. Negativa abusiva, nos termos do artigo 51 do CDC, que fere a boa-fé e a função social do contrato, colocando em risco a saúde do segurado. Rol da ANS que é meramente exemplificativo. Precedente do E. STJ. Medicamento que integra o tratamento de doença coberta pelo contrato. Inteligência das Súmulas nºs. 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Danos morais configurados. Comportamento reprovável da ré. Aplicação da teoria do desestímulo. Valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 se mostra razoável. Honorários advocatícios majorados, a teor do que dispõe o artigo 85, § 11, do CPC. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. 

(TJSP;  Apelação Cível 1000065-76.2019.8.26.0530; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/11/2020; Data de Registro: 10/11/2020)

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA (OLAPARIBE) MINISTRADO DE FORMA "OFF LABEL." Autora pretende compelir a ré a oferecer cobertura para o tratamento quimioterápico de que necessita com aplicação do medicamento "Olaparibe". Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. O E. STJ, em regime de recursos repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela Anvisa e prescrito pelo médico da autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso experimental, "off-label", ou que não está previsto no rol da ANS. Inteligência das Súmulas n. 95 e 102 do TJSP. Precedentes. Cobertura devida. Sentença mantida. 2. Honorários advocatícios do patrono da autora fixados no patamar mínimo, não comportando redução. Alegação de que o valor é exorbitante. Fixação por equidade, com base no art. 85, §8º, do CPC, se aplica apenas quando a condenação é irrisória, e não quando é elevada. Orientação do E. STJ. 3. Recurso desprovido.  

(TJSP;  Apelação Cível 1016578-33.2020.8.26.0224; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 04/11/2020; Data de Registro: 04/11/2020)