Sessões de FOTOAFÉRESE - Justiça determina a cobertura pelo plano de saúde

Paciente obteve na Justiça, por meio de ordem judicial liminar, o direito de que o seu seguro de saúde pagasse sessões de fotoaférese, para tratamento de leucemia mieloide aguda, com transplante de medula óssea, que evoluiu para GVHD pulmonar refratário ao tratamento, a saber, doença do enxerto contra o hospedeiro, como parte do tratamento negado, conforme prescrição do médico assistente.

Segundo o entendimento dominante, é o médico quem define o tratamento para combater a doença, não se admitindo que plano de saúde mude a prescrição, sugerindo tratamento mais barato, em evidente prejuízo ao paciente.

Confira decisão proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP):

 

PLANO DE SAÚDE – Segurado portador de leucemia mieloide aguda, com transplante de medula óssea, que evoluiu para GVHD pulmonar refratário ao tratamento, a saber, doença do enxerto contra o hospedeiro, onde as células do doador (enxerto) reagem com as células do paciente (hospedeiro) – Prescrição de "Sessões de FOTOAFÉRESE" – Negativa da operadora de plano de saúde – Ilicitude – Cobertura devida – Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde) – Observância do princípio da boa-fé contratual – Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça, corroborada a última, pela lei 14.454/2022 – Rol da ANS que tem natureza exemplificativa – Cumprimento imediato da decisão agravada – Impossibilidade de dilação do prazo – Inviabilidade operacional não demonstrada – Perigo de dano irreparável ao segurado, pois a demora comprometerá sobremaneira seu estado de saúde, com incontornável risco de vida – Astreinte – Montante proporcional e condizente com o grave quadro clinico do recorrido – Decisão mantida – Agravo desprovido. (TJSP;  Agravo de Instrumento XXXXX-19.2023.8.26.0000; Relator (a): Hertha Helena de Oliveira; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/07/2023; Data de Registro: 18/07/2023)

 

CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura do medicamento Ruxolitinibe, associado ao tratamento fotoaférese extracorpórea, a paciente falecida em virtude de leucemia mieloide aguda com mutação cromossômica, por não preencher requisitos de DUT, rol da ANS ou ser "off label" – Inadmissibilidade – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta – Entendimento sumulado por este Tribunal (Súmulas nºs 95, 96 e 102) – Limitação de acobertamento prevista em rol da Agência Reguladora – Irrelevância – Impossibilidade de norma hierarquicamente inferior à lei limitar ou restringir direito garantido por esta – Rol que não é taxativo e prevê cobertura mínima obrigatória – Dano moral – Configuração – Manutenção do montante, fixado em R$ 5.000,00 – Recurso improvido.  (TJSP;  Apelação Cível XXXX-71.2021.8.26.0002; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/10/2021; Data de Registro: 19/10/2021)

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Importante saber que há como obter na Justiça, através de uma ordem judicial liminar, uma ordem judicial para ter direito à cobertura de fotoaférese extracorpórea para tratamento de leucemia mieloide aguda, com transplante de medula óssea. Casos que evoluem para metástases. Conseguimos que o plano de saúde respeitasse a prescrição do médico assistente, afinal, é o profissional médico quem detém a expertise para definir o tratamento adequado e não o plano de saúde.

Entendemos a importância de defender os direitos dos pacientes, assegurando que recebam o tratamento médico adequado e que não sejam prejudicados com sugestões de tratamentos mais baratos, que não atendam às necessidades de cada caso. Nosso compromisso é lutar por você, buscando os meios legais para garantir que seus direitos sejam respeitados. Caso esteja enfrentando dificuldades em obter tratamentos médicos, entre em contato conosco para uma consulta especializada e descubra como podemos ajudar. Seus direitos à saúde são nossa prioridade!

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