Operadora deve cobrir quimioterapia por Ibrance | Advocacia

O tratamento de câncer é sempre um motivo de processos com liminares entre beneficiários e operadoras. Procedimentos indicados pelos médicos nem sempre são cobertos, de boa vontade, pelos planos. É o que acontece também com a quimioterapia, em que, em determinados casos, há alegação de não cobertura do plano de saúde. 

A Justiça concedeu liminar a paciente que buscava tratamento de câncer de mama, uma vez negado o tratamento por quimioterapia oral por Ibrance (Palbociclib 100mg) prescrita pelo seu médico. O preço é alto e torna o tratamento inacessível ou extremamente custoso ao paciente. 

A Operadora negou por entender não ser obrigada a fornecer o medicamento por se tratar de produto importado, com fundamento no artigo 10, V da Lei nº 9.656/1998.

A negativa de cobertura foi considerada indevida por tratar-se de condição abusiva que afronta direitos fundamentais do consumidor, conforme precedentes:

Apelação - Plano de saúde - Recusa ao fornecimento de medicamento importado para tratamento de hepatite C "Sofosbuvir 400 mg" e "Ribavirina 250 mg" - Inteligência do Código de Defesa do Consumidor - Aplicação das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Abusividade configurada. Indicação do tratamento adequado cabe ao médico especialista - Precedentes do STJ - O valor e periodicidade da multa cominatória não fazem coisa julgada, podendo ser revistos a qualquer momento caso se revelem insuficientes ou excessivos - Honorários advocatícios devidos ao patrono da apelada arbitrados com espeque legal - Sentença mantida - Recurso desprovido. (Apelação 1071980-59.2015.8.26.0100 - Relator(a): J.B. Paula Lima; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 22/11/2016; Data de registro: 23/11/2016) Plano de saúde – Cerceamento de defesa afastado – Fornecimento de medicamento – Negativa de cobertura – Medicamento importado e sem registro na Anvisa – Abusividade – Não pode o plano de saúde limitar os meios curativos – Descumprimento de liminar antes de falecimento da autora – Multa cominatória mantida – Recurso impróvido .(Apelação 1018243-78.2014.8.26.0100 - Relator(a): Eduardo Sá Pinto Sandeville; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 07/12/2016; Data de registro: 07/12/2016) Desta feita, pelo que dos autos consta, acode à autora a probabilidade do direito alegado. O provimento que se busca é o fornecimento de medicamento para tratamento de câncer. Presumível que a demora possa acarretar sérios danos à saúde da autora caso a tutela final se protraia por demais no tempo. Por fim, impõe-se destacar que, sendo a obrigação da ré tão somente de natureza pecuniária (pagamento do valor do medicamento), é plenamente reversível caso, ao final, seja a demanda julgada improcedente.

A cobertura de medicamentos por planos de saúde pode variar dependendo da operadora e do tipo de plano contratado. É recomendável verificar a cobertura do medicamento diretamente com a operadora do plano de saúde. Além disso, é importante destacar que, em alguns casos, pode ser necessário apresentar uma solicitação médica e seguir os procedimentos exigidos pela operadora para que o medicamento seja coberto.

Caso o plano de saúde negue a cobertura do medicamento, o beneficiário tem o direito de recorrer à Justiça para garantir a cobertura. A negativa do plano pode ser contestada através de uma ação judicial, com o objetivo de obrigar a operadora a fornecer o medicamento. É importante que o beneficiário tenha em mãos toda a documentação referente à solicitação e negativa de cobertura, além de uma prescrição médica justificando a necessidade do medicamento. Um advogado especializado em Direito da Saúde pode ajudar nesse processo e orientar sobre as melhores medidas a serem tomadas.

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