Quimioterapia com ZOMETA e XELODA paga pelo plano de saúde
A UNIMED-Rio Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. deve fornecer, imediatamente, os medicamentos XELODA e ZOMETA, para uso de todo o tratamento de quimioterapia, acrescido de quaisquer outros medicamentos necessários ao tratamento de um câncer de mama em uma cliente até o final. A decisão é juíza de direito Martha Danyelle Sant'Anna Costa Barbosa da 15ª Vara Cível de Natal, que estipulou a multa diária por dia de atraso no cumprimento da decisão, a contar da intimação pessoal do representante legal da empresa.
Na ação, P.L.G.L. alegou que, há sete anos, teve o desprazer de ter concebido uma neoplasia mamária e, com muito esforço e muitos remédios conseguiu debelar parcialmente o tumor. Na data de 15 de setembro de 2009, depois de ter efetivado um exame de rotina na Liga contra o Câncer em Natal, foi constatada a existência de uma área focal hipocaptante no manúbio external de caráter osteolítico, o que a deixou extremamente preocupada.
Mencionou que a assistência médica vem sendo prestada pela Clínica Oncocentro, pela sua médica, em conjunto com a equipe médica da unidade II da Liga (CECAN), e que todo o tratamento vem sendo coberto pelo Plano de Saúde da paciente, através da Marinha do Brasil, mediante requisição da Unimed-Natal que é a repassadora (intercâmbio) e a resposta retornando dentro de 72h. P.L.G.L. afirmou ainda que vem fazendo o tratamento de radioterapia e quimioterapia e dando continuidade ao tratamento conforme solicitação do relatório de atendimento nº 895850, de 04.11.2009, em atendimento à prescrição médica da Clínica Oncocentro, para o fornecimento da medicação XELODA e ZOMETA.
Após solicitação da autorização para a Unimed-Rio, esta colocou dificuldades para o fornecimento do medicamento, requerendo vários laudos. Mesmo após o envio da documentação solicitada pela paciente, esta informou que no tocante à medicação XELODA, inexiste cobertura contratual, por se tratar de medicação a nível oral. Com relação à medicação ZOMETA, será necessário enviar exames comprobatórios de metástase óssea, para que possa analisar o pedido de liberação do mesmo.
A autora informou que precisa fazer o tratamento de quimioterapia a cada ciclo de 21 e 21 dias com os medicamentos ZOMETA e XELODA, sob pena de sua saúde, já bastante frágil, piorar ainda mais e vir a óbito.
A juíza Martha Danyelle entendeu que ao caso aplica-se a previsão legal do art. 461,3º do Código de Processo Civil, que reproduz fielmente o que dispõe o art. 84 do Código de Defesa do Consumidor, os quais impõem dos requisitos à concessão da liminar, quais sejam, relevância do fundamento e o justificado receio de ineficácia do provimento final.
Para a magistrada, a relevância do fundamento está clara diante das alegações e documentação anexadas aos autos, pois se enxerga a possibilidade de êxito da autora, uma vez que a negativa da empresa não encontra fundamento jurídico. Ao contrário, é de todo abusiva, uma vez que o próprio contrato celebrado entre as partes é muito claro ao disciplinar em sua cláusula 9ª as coberturas excluídas, não fazendo menção aos medicamentos solicitados pela médica da paciente.
Assim, entende que o contrato pactuado não exclui a cobertura da medicação XELODA e ZOMETA, não havendo razão para a empresa negar o fornecimento da medicação. Quanto ao outro pressuposto, é óbvio que o bem jurídico envolvido no litígio é a vida da demandante, a qual está a depender da autorização do plano para continuar a realização de seu tratamento. Portanto, a gravidade do quadro clínico da paciente não permite que se aguarde sequer a citação da empresa, sob pena de se causar dano irreversível. (Processo nº 001.10.006769-8) Mais informações.
A cobertura de medicamentos por planos de saúde pode variar dependendo da operadora e do tipo de plano contratado. É recomendável verificar a cobertura do medicamento diretamente com a operadora do plano de saúde. Além disso, é importante destacar que, em alguns casos, pode ser necessário apresentar uma solicitação médica e seguir os procedimentos exigidos pela operadora para que o medicamento seja coberto.
Caso o plano de saúde negue a cobertura do medicamento, o beneficiário tem o direito de recorrer à Justiça para garantir a cobertura. A negativa do plano pode ser contestada através de uma ação judicial, com o objetivo de obrigar a operadora a fornecer o medicamento. É importante que o beneficiário tenha em mãos toda a documentação referente à solicitação e negativa de cobertura, além de uma prescrição médica justificando a necessidade do medicamento. Um advogado especializado em Direito da Saúde pode ajudar nesse processo e orientar sobre as melhores medidas a serem tomadas.
Oferecemos um atendimento ao cliente de qualidade, com rapidez e eficiência, seja através do telefone, e-mail, chat ou redes sociais, sempre pautado pela ética e respeito.
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