sexta-feira, 8 de junho de 2018

Liminar Obriga custeio de Pet CT com PSMA

 

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 2167579-80.2016.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, é agravado NEHME MOHAMAD HASSAN SAID BAZZI.

 ACORDAM , em sessão permanente e virtual da 6ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.

O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES (Presidente) e EDUARDO SÁ PINTO SANDEVILLE.

São Paulo, 21 de outubro de 2016.

Percival Nogueira

Relator

Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Voto nº 27.807

Agravo de Instrumento nº 2167579-80.2016.8.26.0000

Comarca: São Paulo

Agravante: UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

Agravado: NEHME MOHAMAD HASSAN SAID BAZZI

PLANO DE SAÚDE TUTELA PROVISÓRIA Cobertura do exame PET-CT Presença dos requisitos autorizadores à concessão Necessidade ao tratamento e urgência comprovada Circunstâncias que demonstram a verossimilhança do direito invocado Súmula 96 do TJSP Demora na prestação jurisdicional capaz de comprometer a saúde e a vida do paciente Tutela bem concedida Na colidência de interesses “sub judice”, o direito à saúde e à vida se sobrepõe a autonomia dos contratos Recurso desprovido.

Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda. interpõe o presente recurso de agravo contra a r. decisão constante de fls. 33/34, que deferiu tutela provisória de antecipação para determinar à operadora ré o custeio das despesas para o tratamento prescrito PET CT SCAN, sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00.

Sustenta a necessidade de reforma da decisão, salientando que o contrato prevê a cobertura para o tratamento clínica de câncer de próstata e cirurgia urológica, porém, não contempla cobertura do exame solicitado pelo médico de Pet Scan CT com PSMA de corpo inteiro, cobertura essa, não contemplada no rol de coberturas mínimas exigidas pela ANS. Ressalta, além da inexistência de cobertura obrigatória, a necessidade de ser observada questão atuarial que determina o custo do plano de saúde com base em cálculos realizados em razão da abrangência geográfica e serviços colocados à disposição do beneficiário, pena de causar desequilíbrio contratual.

Postula o provimento para o fim de se afastar a responsabilidade de cobertura fora do contrato imposta (fls. 01/11).

Vislumbrados danos reversos, a liminar foi indeferida. Oportunizada a manifestação acerca do julgamento virtual, não houve oposição. Prescindíveis providências outras, em razão do quanto segue decidido.

É o relatório.

Cinge-se a análise do recurso quanto a verificação da presença dos requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela de urgência, para determinar a cobertura do tratamento prescrito com a realização do exame PET-CT com PSMA de corpo inteiro.

Sem adentrar ao meritum causae, o caso comporta a antecipação da tutela, nos moldes em que foi concedida pelo Juízo “a quo”. Ao que se dessume do processado, o segurado encontra-se em tratamento oncológico para neoplasia maligna de próstata, e devido a recidiva, necessita de avaliação sistêmica e linfonodal para esclarecimento da doença, uma vez que a ressonância magnética e a cintilografia não demonstraram o local da recidiva (fls. 14/15 dos autos de origem).

Assim, restou justificado pelo médico oncologista que o assiste e acompanha a evolução da doença, a necessidade do exame para melhor avaliação do quadro e tratamento mais adequado, vez que os exames mais simples não se revelaram eficientes (fls. 17/18), especialmente por se tratar de patologia grave e invasiva que necessita de imediato controle.

O contrato de prestação de assistência médica está em plena vigência e prevê a cobertura de tratamento oncológico. Por seu turno, o rol obrigatório da ANS inclui a tomografia computadorizada. O exame em questão representa nada mais que uma evolução do diagnóstico por imagem capaz de avaliar alterações metabólicas e precisar o tratamento adequado, o que induz à conclusão de que a sua ausência no rol de procedimentos da ANS, a princípio, decorre da falta de adaptação.

Frise-se, ainda, que o pleito encontra respaldo no teor da Súmula nº 96 do C. TJSP, a saber:

“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.

Tem-se, pois, demonstrada a verossimilhança do direito invocado, e por substancialmente comprovado o risco de dano grave e irreparável que advirá com o retardo no exame prescrito, fato sequer impugnado nas razões de recurso.

Vislumbra-se, pois, a colidência de interesses sub judice; de um lado a autonomia da manifestação de vontade dos contratos, cuja cobertura é ainda discutível; de outro, as garantias conferidas ao contratante aderente pelo Código de Defesa do Consumidor, e o direito à saúde e à vida, assegurados constitucionalmente e que deve ser priorizado, sob pena de frustrar a efetividade do provimento jurisdicional buscado na ação de preceito cominatório ajuizada pelo segurado.

Noutro vértice, a tutela provisória, fundada no juízo de probabilidade, visa evitar o perecimento do direito do autor, sendo certo que a demora na autorização do exame poderá acarretar-lhe danos à saúde e à vida.

Nesse sentido tem-se orientado a jurisprudência deste E. Tribunal em situações análogas à dos autos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde - Obrigação de Fazer - Antecipação de Tutela deferida - Exame PET/CT

Tratamento com Quimioterapia - Medicamento Mabthera e Granulokine - Paciente com linfoma - Contrato que, em tese, não exclui expressamente a cobertura para tal exame, possuindo cláusula que cobre exames complementares indispensáveis para controle da evolução da doença - Existência, também, de cláusula expressa de cobertura para quimioterapia e radioterapia - Presença dos requisitos legais - Decisão mantida Recurso Improvido”. (AI nº 637.304-4/2-00, 3ª Câm. de Dir. Privado, rel. Des. Egídio Giacóia, j. 26.05.2009).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde Tratamento com medicamentos quimioterápicos imprescindíveis à saúde da autora

Tutela antecipada corretamente deferida - Interpretação de cláusulas contratuais que deve ser favorável ao conveniado Exegese do art. 47 do CDC - Precedentes deste Colendo Tribunal Decisão mantida -Agravo improvido” (AI nº 990.10.107723-0, rel. Des. A.C.Mathias Coltro, j. 14/4/2010).

“PLANO DE SAÚDE. Suspeita de neoplasia na base pulmonar direita. Necessidade do PET-CT. Recusa injusta da ré. Jurisprudência, agora já sumulada (súmula 96, TJSP), no sentido de que havendo indicação médica e nexo com a patologia coberta a negativa é descabida. RECURSO IMPROVIDO”. (Apelação Cível nº 0191589-29.2010.8.26.0100, 2ª Câm. de Dir. Privado, rel. Des. José Joaquim dos Santos, j. 29.05.2012).

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Destarte, tendo em vista que o tratamento prescrito revela-se essencial no combate da moléstia de que é portador o agravado, deve prevalecer a decisão que concedeu a antecipação da tutela, não subsistindo o inconformismo manifestado nas razões recursais.

Por derradeiro, apenas para evitar a interposição de desnecessários embargos de declaração com finalidade prequestionatória, cumpre expressamente declarar que o presente julgamento não importou em violação a nenhum dos dispositivos legais que regem a matéria, sendo antes expressão da interpretação dada a eles pelo julgado, e ao ordenamento jurídico vigente.

Isto posto, pelo meu voto se nega provimento ao agravo.

JOSÉ PERCIVAL ALBANO NOGUEIRA JÚNIOR
Relator


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