segunda-feira, 16 de novembro de 2015

Perguntas e Respostas sobre Planos de Saúde

 

Quero contratar um plano de saúde. Quais os cuidados que devo tomar para diminuir as chances de ser lesado?

Antes de contratar um plano de saúde, o consumidor deve ficar atento e tomar algumas precauções. 
Procure verificar se a operadora possui registro na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e se está sob direção fiscal ou técnica, o que indica que ela tem problemas administrativos e/ou financeiros. A consulta dessas informações pode ser realizada no site ou pelo telefone (0800-701 9656).

Nos critérios de escolha da melhor operadora devem ser levados em conta os preços e reajustes (inclusive por faixa etária), as necessidades e características de toda a família, como ocorrência de doenças preexistentes, pessoas idosas, mulheres em idade fértil, etc.

Para escolher o plano ideal o consumidor deve analisar qual a cobertura assistencial (o que será atendido pelo plano), a abrangência geográfica (municipal, regional, estadual, nacional ou internacional) e a rede credenciada/referenciada. Leve em conta que a oferta de mais ou menos serviços também está ligada ao tipo de plano contratado: referência, ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia.

Além disso, verifique se o plano oferecido é coletivo ou individual/familiar. Os planos coletivos são intermediados por empresas, sindicatos ou associações de caráter profissional, enquanto os contratos individuais ou familiares são negociados diretamente entre consumidor e operadora de plano de saúde.

Nesse ponto vale ressaltar que, embora os planos coletivos tenham, em geral, preço inicial menor, possuem reajustes livres e o consumidor corre o risco do plano ser cancelado unilateralmente pelas empresas.

O Idec também não recomenda a contratação de planos coletivos intermediados por associações ou sindicatos com os quais o consumidor não tem uma relação de confiança. A intermediação por pequenas empresas ou grupos pequenos também é arriscada pois não há como ter qualquer poder de negociação com a operadora para resolver conflitos relacionados aos reajustes e a casos de cancelamento do contrato, por exemplo.

Outra atitude essencial para evitar futuras dores de cabeça ao consumidor é antes de assinar o contrato realizar a leitura minuciosa de cada cláusula. Procure exigir uma cópia do contrato e da lista atualizada dos prestadores credenciados: médicos, hospitais e laboratórios.

Fique atento as “promessas” feitas pelos corretores. Para não ser enganado é importante solicitar ao corretor que os benefícios prometidos que não constam no contrato sejam colocados por escrito.

Um plano de saúde pode se recusar a aceitar um consumidor idoso ou com doença preexistente?

Nenhuma empresa de assistência à saúde pode, por qualquer motivo, recusar o ingresso de um consumidor no plano de saúde. Por isso, é importante estar atento aos seus direitos que nesse caso são assegurados pelo art. 3º, IV da Constituição Federal e pelo art. 39 IX do Código de Defesa do Consumidor.
Nenhuma empresa de assistência à saúde pode, por qualquer motivo, recusar o ingresso de um consumidor no plano de saúde. Por isso, é importante estar atento aos seus direitos que nesse caso são assegurados pelo art. 3º, IV da Constituição Federal e pelo art. 39 IX do Código de Defesa do Consumidor. Os contratos novos, firmados a partir de 1999, contam ainda com o art. 14 da Lei 9.656/98, mais conhecida como Lei dos Planos de Saúde.

Quais são os reajustes existentes e quais as regras aplicáveis?

Atualmente são aplicados três tipos de reajustes aos planos de saúde. O reajuste anual, reajuste por mudança de faixa etária e reajuste por sinistralidade. Entenda melhor cada um deles:


Atualmente são aplicados três tipos de reajustes aos planos de saúde. O reajuste anual, reajuste por mudança de faixa etária e reajuste por sinistralidade. Entenda melhor cada um deles:

a) Reajuste anual
O reajuste anual tem por objetivo repor a inflação do período nos contratos de planos de saúde. Mas, contrariando o proposto, o valor aplicado tem sido geralmente maior do que a inflação ao consumidor medida pelo IPCA (Índice de Preços ao Consumidor – Amplo).

 - Regras para o reajuste
O aumento de mensalidades é permitido, mas deve atender a determinadas regras, e é importante que o consumidor fique atendo a cada uma delas. A primeira delas é que o critério de reajuste esteja claramente previsto no contrato e tenha periodicidade igual ou superior a 12 meses (art. 6º, III do Código de Defesa do Consumidor, art. 16, XI da Lei 9.656/98 - este último artigo só vale para os novos contratos e art. 28 da Lei 9.069/95). 
Existem algumas especificidades nos reajustes, a depender do tipo de contrato ou de sua data de assinatura:

Contratos individuais/familiares novos:
O reajuste anual, na data de aniversário do plano de saúde, deve ser previamente aprovado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), assim como deve estar claramente previsto no contrato. Para calcular esse aumento, a Agência leva em conta a média de reajustes do mercado de planos coletivos. O Idec considera essa fórmula inadequada, sem transparência, pois os reajustes dos planos coletivos geralmente são impostos pelas operadoras e não refletem os custos do setor.

Contratos individuais antigos:
O critério de reajuste anual deve ser o que está previsto no contrato, desde que seja claro e específico. O grande problema é que muitos contratos trazem expressões vagas e genéricas, como "variações monetárias" e "aumento de acordo com os custos médico-hospitalares", tornando os aumentos sempre uma surpresa para o consumidor - prática considerada ilegal.

Portanto, se você tem contrato antigo sem critério claro e objetivo, deve ser aplicado o mesmo índice de reajuste anual autorizado pela ANS para os contratos novos. Outro problema é que, em 2004, as operadoras Sul América, Bradesco, Itauseg, Golden Cross, Amil e Porto Seguro conseguiram da ANS autorização para os chamados reajustes residuais, para compensar supostas perdas pela falta de aumento nos planos antigos. Isto gerou aumentos acima do "teto" fixado para os contratos novos. Por causa disso, foram movidas diversas ações civis públicas contra os planos. O entendimento do Idec é o de que o reajuste residual é ilegal e fere o CDC (Código de Defesa do Consumidor).

Contratos coletivos (indiferentemente de serem antigos ou novos):
Os reajustes desses contratos não são controlados pela ANS. Essa omissão, no entendimento do Idec, não tem respaldo legal. A Agência pressupõe que nesta modalidade de contrato o poder de negociação é mais equilibrado, o que nem sempre reflete a verdade. Por isso, as operadoras se interessam tanto pelos contratos coletivos. No vácuo da legislação, as empresas de planos de saúde apenas exigem a apresentação de um número de CNPJ (Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas) para que o contrato seja coletivo. Famílias e pequenos grupos têm adquirido contratos assim, sem saber dos riscos de reajustes altos. Os reajustes nesse tipo de contrato, por serem livres, variam de contrato para contrato.

b) Reajuste por mudança de faixa etária
O reajuste por mudança de faixa etária ocorre de acordo com a variação da idade do usuário de plano de saúde. Nos planos antigos, contratados antes de janeiro de 1999, o aumento por mudança de idade é proibido se não estiver escrito claramente no contrato as faixas etárias e os percentuais de aumento em relação a cada faixa. E, mesmo que esteja previsto, um percentual de aumento muito alto aplicado de uma só vez é considerado abusivo tanto para contratos antigos ou novos.

Para os planos assinados entre 1998 e dezembro de 2003, antes de entrar em vigor o Estatuto do Idoso,  a regra criada pela ANS previa sete faixas etárias e o aumento total de até 500% entre elas, sendo comum aumentos exorbitantes concentrados nas últimas faixas. A Lei de Planos de Saúde fazia uma única ressalva: proibia tal reajuste aos consumidores com mais de 60 anos, desde que participassem do plano de saúde há mais de 10 anos.
A partir de 2004, com a criação do Estatuto do Idoso, proibiu-se o aumento de mensalidade acima dos 60 anos. Dessa maneira, nos contratos assinados a partir de então, foram padronizadas dez faixas etárias, mas foi mantido o aumento de 500% entre a primeira e a última faixa. Na prática o que houve foi a antecipação dos reajustes. Antes concentrados principalmente nas faixas de 50 a 59 anos e de 60 a 69, os reajustes passaram a pesar mais nas faixas dos 44 e 48 anos e na faixa de 59 anos ou mais.

Para o Idec, a proibição de aumento estabelecida no Estatuto do Idoso vale para todos os contratos, independentemente da data de sua assinatura. O Idec entende que se houver um percentual de aumento muito alto de uma só vez, mesmo que previsto em contrato, pode ser considerada de uma cláusula contratual abusiva (art. 51, IV, parágrafo 1º. e incisos I a III do CDC) e portanto passível de questionamento.

c) Reajustes por sinistralidade
Além do reajuste anual e do aumento por faixas etárias, o plano de saúde pode tentar lançar mão de reajustes por sinistralidade ou por revisão técnica. Reajuste por sinistralidade é o aumento imposto pela empresa sob a alegação de que o número de procedimentos e atendimentos, também chamados de sinistros, cobertos foi maior do que o previsto em determinado período.

Esse tipo de reajuste, uma criação do mercado de planos de saúde, é ilegal, porque significa uma variação de preço unilateral, que não estava prevista no contrato. Já a revisão técnica é um mecanismo criado pela ANS, que o Idec entende ser ilegal, pois representa variação de preço unilateral, sem prévia e adequada previsão contratual. Além do aumento da mensalidade, pode permitir redução da rede credenciada de hospitais, redução de coberturas e coparticipação dos usuários no pagamento de serviços utilizados.

Ouvi dizer que o Estatuto do Idoso proíbe aumentos de planos de saúde para maiores de 60 anos. Isso é verdade?

Sim, é verdade. Uma decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça) considerou que o Estatuto do Idoso (Lei 10.741/03) veda a aplicação de reajustes por mudança de faixa etária para pessoas com 60 anos ou mais, independentemente da data de contratação do plano de saúde. 

Sim, é verdade. Uma decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça) considerou que o Estatuto do Idoso (Lei 10.741/03) veda a aplicação de reajustes por mudança de faixa etária para pessoas com 60 anos ou mais, independentemente da data de contratação do plano de saúde.

Esta decisão foi a primeira na qual o STJ se manifestou sobre o tema, adotando posicionamento favorável ao consumidor. Outras instâncias judiciais têm se pronunciado sobre o assunto, e tem havido decisões em ambos os sentidos tanto favoráveis quanto desfavoráveis ao consumidor.

Para o Estatuto, é considerado idoso aquele que tem 60 anos ou mais. Dentre as suas medidas está justamente a proibição de práticas discriminatórias a idosos nos planos de saúde. Assim determina o artigo 15, § 3º: "É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade". Dessa maneira fica proibido o aumento de mensalidade para consumidores acima dos 60 anos.

Porém, desde que o Estatuto do Idoso entrou em vigor estabeleceu-se uma controvérsia questiona-se se ele pode ser aplicado aos contratos assinados antes de sua entrada em vigor, ou somente para os contratos que forem assinados depois de 1º de janeiro de 2004.

Existem posições nos dois sentidos. Mas a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar),  responsável pela regulação dos planos de saúde, opta pela aplicação do Estatuto somente para os contratos firmados após janeiro de 2004.

O Idec defende a aplicação das disposições do Estatuto do Idoso a todos os contratos, indiferente da data de sua assinatura. A Justiça, por sua vez, tem decisões em ambos os sentidos, não tendo sido consolidado nenhum deles.
Em relação aos reajustes por mudança de faixa etária para idosos ocorridos antes de janeiro de 2004, como o reajuste aconteceu antes de o Estatuto do Idoso entrar em vigor, não é possível anulá-lo. 

Como devo proceder para cancelar meu contrato de plano de saúde?

Caso o consumidor não esteja satisfeito com a qualidade dos serviços prestados ou se, por qualquer outro motivo, não necessitar ou não quiser mais tais serviços, ele tem o direito de cancelar o contrato de seu plano de saúde (art. 4º, I, do Código de Defesa do Consumidor e art. 421 do Código Civil).
Caso o consumidor não esteja satisfeito com a qualidade dos serviços prestados ou se, por qualquer outro motivo, não necessitar ou não quiser mais tais serviços, ele tem o direito de cancelar o contrato de seu plano de saúde (art. 4º, I, do Código de Defesa do Consumidor e art. 421 do Código Civil).

Para cancelar o plano de saúde o consumidor deve entrar em contato com operadora. O Idec aconselha que, para evitar aborrecimentos, o cancelamento seja efetuado por escrito, enviando carta com AR (Aviso de Recebimento) à operadora ou protocolando-a pessoalmente. Tais procedimentos são importantes para que o consumidor possua uma prova de que o cancelamento do plano foi solicitado.

A operadora cancelou o meu contrato de plano de saúde. O que faço?

O CDC (Código de Defesa do Consumidor)considera a rescisão unilateral de contratos de planos de saúde pelas operadoras uma prática abusiva.
O CDC (Código de Defesa do Consumidor)considera a rescisão unilateral de contratos de planos de saúde pelas operadoras uma prática abusiva. Para os planos de saúde novos, com contratos assinados a partir de janeiro de 1999, só podem ser suspensos ou cancelados em duas situações excepcionais: pela fraude do consumidor e pelo não pagamento. A suspensão ou rescisão do contrato pela falta de pagamento do plano de saúde somente poderá ocorrer se o consumidor ficou inadimplente por mais de 60 dias, consecutivos ou não, ao longo de um ano, e se foi notificado até o 50º dia de inadimplência (art. 13, II, Lei 9.656/98).

Para os planos antigos, não há uma norma específica. O consumidor deve atentar para o que diz o documento assinado. Se o contrato impuser regra abusiva como, por exemplo, estipular que "o não pagamento de uma mensalidade gera o cancelamento do contrato", o consumidor pode se valer da lei para exigir seus direitos (art. 51, IV e parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor). No entendimento do Idec, nos casos em que o contrato não estabeleça regra nenhuma sobre o cancelamento, devem ser aplicadas as regras dispostas na Lei 9.656/98.

São os consumidores com contratos coletivos que sofrem mais frequentemente com a rescisão unilateral. O mais grave é que muitos consumidores contratam planos coletivos sem saber dos riscos a que estarão sujeitos. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não impede a prática e, depois de muitos casos de abusos, determinou que o cancelamento somente pode ocorrer uma vez ao ano, na data de aniversário do contrato. A medida, obviamente, não resolve o problema, e o consumidor que tem plano de saúde coletivo continua correndo o risco de ficar sem cobertura quando mais precisa.

De acordo com a legislação, nos planos coletivos o empregador, sindicato ou associação podem rescindir o contrato com a operadora. Neste caso, o empregado, sindicalizado ou associado poderá manter o vínculo com a operadora, mas deverá arcar com o pagamento integral das mensalidades dali em diante.

Se o cancelamento unilateral for efetuado em situações diferentes das anteriormente citadas o consumidor tem direito de reclamar e solicitar uma solução. Primeiramente o portador do plano de saúde deve entrar em contato com a operadora pedindo que seu problema seja resolvido. Para evitar futuros os problemas, o consumidor deve guardar uma prova dos contatos efetuados, tanto por fax, pessoalmente, carta, ou e-mail.

Se mesmo assim a questão não for resolvida o consumidor pode procurar o Procon mais próximo e em casos mais graves entrar com uma ação no JEC (Juizado Especial Civil).
manter contrato plano saude demissao

Quais são as carências permitidas?

O período de carência é o tempo em que o consumidor não pode acessar procedimentos como consultas, exames e cirurgias. Nos contratos de planos de saúde novos, firmados a partir de janeiro de 1999, os períodos de carências estão descritos na Lei.
O período de carência é o tempo em que o consumidor não pode acessar procedimentos como consultas, exames e cirurgias. Nos contratos de planos de saúde novos, firmados a partir de janeiro de 1999, os períodos de carências estão descritos na Lei.
Os períodos determinados são: 
24 horas de carência para urgências e emergências;
180 dias para consultas, exames, internações, cirurgias e demais casos,
300 dias para partos, com exceção do parto prematuro - este caso será tratado como um procedimento de urgência e, portanto, deverá ser coberto;
Dois anos para outros procedimentos no caso de doenças e lesões preexistentes,
A inscrição do filho natural ou adotivo de titular de plano com cobertura obstétrica está isenta de carências. Mas, para que a isenção seja válida a inclusão da criança tem de ocorrer no máximo 30 dias após o nascimento ou a adoção. Tal procedimento só será permitido depois do cumprimento, pelo titular do plano, de carência de 300 dias para a realização de parto.
No caso de exames e procedimentos mais simples, os contratos estabelecem prazos menores. Já para os planos coletivos, há casos em que não se exige carência ou elas são menores. Veja regras neste quadro. (http://www.idec.org.br/arquivos/regrascarencias.pdf). 
Para os planos coletivos, algumas operadoras costumam negociar o tempo de carência de outras empresas, quando o consumidor resolve mudar de operadora e adquirir um novo plano. Essa prática é conhecida como"compra de carência". Mas em geral, mesmo com a negociação, as empresas continuam exigindo carência para cobrir partos e procedimentos relacionados às doenças e lesões preexistentes.
Fique atento
Após o cumprimento das carências, não deve haver nenhum impedimento de acesso aos serviços e procedimentos contratados. Trata-se de um direito garantido pela legislação. Também é proibida a exigência, pela operadora, de novo cumprimento de carências já cumpridas. Por isso, o consumidor deve ficar de olho e não aceitar recontagem de carência, seja nos casos de adaptação contratual, renovação de contrato ou ainda em razão de atraso de pagamento ou em planos sucessores.
Nesses casos, o plano sucessor substitui, sem interrupção de tempo, o plano ao qual o consumidor estava vinculado. Os contratos relacionados à "transferência de carteira", quando uma operadora "compra" os clientes de outra, também são considerados sucessores. No entanto, se o usuário mudar de empresa de plano de saúde, poderá sofrer novas carências.

A operadora de plano de saúde pode impor carência por conta de atraso no pagamento?

Apesar da maioria dos contratos antigos prever a suspensão ou cancelamento do contrato, em caso de atraso. Esta cláusula é abusiva, pois o consumidor que eventualmente atrasa o seu pagamento já é penalizado com multa e juros. 
Apesar da maioria dos contratos antigos prever a suspensão ou cancelamento do contrato, em caso de atraso. Esta cláusula é abusiva, pois o consumidor que eventualmente atrasa o seu pagamento já é penalizado com multa e juros. 
Portanto, a operadora não pode impor carências ao consumidor por falta de pagamento. A Lei dos Planos de Saúde só admite que a operadora realize a a suspensão do atendimento ou efetue o cancelamento do contrato, caso o consumidor atrase o pagamento em mais de 60 dias, desde que notificado previamente até o 50º dia.

Quais são os procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde?

O rol de procedimentos de cobertura obrigatória contém os exames, cirurgias e procedimento que devem necessariamente ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde. O consumidor pode conferir aqui a lista com todos os procedimentos cobertos. Porém, é importante ressaltar que a listagem, elaborada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é aplicada apenas aos contratos novos, ou seja, aqueles que foram assinados a partir de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98).
O rol de procedimentos de cobertura obrigatória contém os exames, cirurgias e procedimento que devem necessariamente ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde. O consumidor pode conferir aqui a lista com todos os procedimentos cobertos. Porém, é importante ressaltar que a listagem, elaborada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é aplicada apenas aos contratos novos, ou seja, aqueles que foram assinados a partir de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98).

No caso dos contratos antigos, firmados antes desse período, há uma série de restrições como: limite no período de internação e número de exames; não cobrem doenças já instaladas (preexistentes ou congênitas, por exemplo) nem doenças que requerem atendimento caro ou contínuo. É comum nesse tipo de plano a falta de cobertura de procedimentos relacionados a doenças crônicas, infecciosas, aids, câncer, doenças do coração e outras. Além disso, os contratos antigos costumam excluir procedimentos como biópsias, quimioterapia, hemodiálise e até mesmo exames como ultra-sonografia e ressonância magnética.

Muitos desses contratos também não cobrem transplantes, próteses e órteses, mesmo quando implantadas durante o ato cirúrgico. Outros cobrem apenas parcialmente determinado exame e excluem, por exemplo, a cobertura do contraste necessário para a realização do exame radiológico ou o "stent" (pequeno aparelho) usado em casos de problemas no coração. Dentre outras limitações, há planos que cobrem internação, mas não os exames necessários durante a permanência no hospital.

Porém a limitação ou exclusão de cobertura é uma prática ilegal, porque contraria a própria natureza do contrato de plano de saúde, que tem a finalidade de garantir a saúde integral e não parte dela. Há um grande número de decisões judiciais exigindo que o plano de saúde se responsabilize pelo atendimento ou tratamento completo.
Um estudo realizado no Tribunal de Justiça de São Paulo revelou que em cerca de 80% das ações judiciais contra planos de saúde os consumidores ganham a causa. Outro estudo, realizado no Superior Tribunal de Justiça - último órgão do Poder Judiciário que julga causas relacionadas a planos de saúde no Brasil - tem resultados semelhantes: deu-se razão ao consumidor em 82% dos casos.

Mas, se engana que imagina que os planos novos cobrem todos os procedimento. A legislação que passou a valer em 1999 trouxe alguns avanços na ampliação das coberturas. De acordo com a Lei, os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir todas as doenças listadas na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), da Organização Mundial de Saúde.

No entanto, a própria Lei e a posterior regulamentação mantiveram e até reforçaram algumas exclusões praticadas no mercado. Recentemente a ANS atualizou o rol de procedimentos de cobertura obrigatória através da edição da Resolução Normativa 262, que passa a valer a partir de  1º de janeiro de 2012.

As exclusões permitidas pela legislação inicialmente eram: tratamento clínico ou cirúrgico experimental; procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos bem como órteses e próteses para o mesmo fim; inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; fornecimento de medicamentos importados não-nacionalizados; fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não-ligados ao ato cirúrgico; tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Sofri um acidente de trabalho e houve negativa de atendimento. Alegou-se que a ANS permite que acidentes de trabalho não sejam cobertos por planos de saúde. Isso é verdade?

Para os contratos antigos, aqueles contratos firmados até 1998, o Idec considera ilegal a cláusula que exclui cobertura dos acidentes de trabalho, devendo a empresa de assistência médica garantir o atendimento integral à saúde do consumidor. Esse procedimento é garantido pelo art. 51, IV, XV, parágrafo 1º, incisos I a III do CDC (Código de Defesa do Consumidor).
Para os contratos antigos, aqueles contratos firmados até 1998, o Idec considera ilegal a cláusula que exclui cobertura dos acidentes de trabalho, devendo a empresa de assistência médica garantir o atendimento integral à saúde do consumidor. Esse procedimento é garantido pelo art. 51, IV, XV, parágrafo 1º, incisos I a III do CDC (Código de Defesa do Consumidor).

A mesma regra se aplica aos contratos individuais e familiares firmados a partir de 1999, que além do CDC também são protegidos pela Lei 9.656/98, mais conhecida como Lei dos Planos de Saúde.
Já para os contratos coletivos assinados a partir de janeiro de 1999, até 7 de junho de 2010 vigorava a Resolução 15 do Conselho de Saúde Suplementar que permitia a exclusão de cobertura para os procedimentos relacionados com os acidentes de trabalho e suas consequências, moléstias profissionais, assim como para os procedimentos relacionados com a saúde ocupacional, desde que haja previsão expressa. O Idec sempre considerou essa resolução ilegal e lutou para sua revogação.

E a luta obteve resultados. Em 2010 foi publicada a Resolução Normativa 211/10 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) sobre procedimentos de cobertura obrigatória, acidentes de trabalho e moléstias profissionais também devem ser cobertos pelos planos de saúde, inclusive em contratos coletivos.  Com a Resolução acabam quaisquer exclusões de cobertura relacionadas a acidentes de trabalho e doenças profissionais, e nenhuma cobertura nesse sentido tem qualquer embasamento legal para ser negada.

Passei por cirurgia de retirada de mama. Tenho direito de exigir que o plano de saúde arque com os custos de cirurgia de reconstituição de mama?

Para os contratos firmados até 1998, em geral a cobertura à cirurgia plástica reparadora de mama é negada, em caso de mutilação decorrente de tratamento de câncer ou por outra causa. O Idec entende que tal postura é ilegal, e que a empresa deve garantir a cobertura da plástica de mama que não tenha uma finalidade completamente estética.
Para os contratos firmados até 1998, em geral a cobertura à cirurgia plástica reparadora de mama é negada, em caso de mutilação decorrente de tratamento de câncer ou por outra causa. O Idec entende que tal postura é ilegal, e que a empresa deve garantir a cobertura da plástica de mama que não tenha uma finalidade completamente estética.
Já para os contratos firmados a partir de 1999, a operadora de saúde deve garantir cobertura à cirurgia reconstrutiva de mama necessária em consequência de câncer ( arts. 39, parágrafo 1º, incisos I ao III do Código de Defesa do Consumidor). Caso se trate de doença preexistente ao contrato, o consumidor deverá aguardar o longo prazo de carência (cobertura parcial temporária) de 24 meses.

Tenho obesidade mórbida. Meu plano de saúde deve custear a cirurgia de redução de estômago ou de colocação de cinta elástica? E a cirurgia de retira de pele, depois do emagrecimento?

Frequentemente, os planos de saúde excluem procedimentos de cirurgia plástica que não são para fins estéticos, e sim, para tratar sérios problemas de saúde.
Frequentemente, os planos de saúde excluem procedimentos de cirurgia plástica que não são para fins estéticos, e sim, para tratar sérios problemas de saúde. Os contratos antigos, ou seja, firmados antes de 1999, em sua maioria negam cobertura ao tratamento para emagrecimento. O Idec entende que se o tratamento não for estético, mas sim visando a recuperação da saúde, como em casos extremos de obesidade mórbida, é dever da operadora garantir a cobertura ao tratamento. Já para os contratos firmados a partir de 1999, também deve existir a garantia de cobertura aos tratamentos para emagrecimento que tenham como objetivo a recuperação da saúde, como nos casos extremos de obesidade mórbida (Parágrafo 1º, incisos I ao III do CDC). Esse tratamento, assim como a cirurgia para retirada de excesso de pele decorrente do emagrecimento, está inclusive previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Conheça os principais critérios:

*Colocação de banda gástrica e Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica): Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II.

*Grupo I: IMC entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);
b. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade.
*Grupo II: pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;
b. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
c. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos;
d. hábito excessivo de comer doces.

OBS: Técnicas cirúrgicas contempladas – Cirurgia restritiva, gastroplastia vertical bandada, cirurgia de mason, gastroplastia vertical com banda e gastroplastia vertical sem derivação.
*Dermopelictomia (retirada de excesso de pele I): Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago) e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.

As próteses e órteses utilizadas em ato cirúrgico (como stents e pinos) devem ser cobertas pelos planos de saúde?

Para os contratos antigos, ou seja, firmados até 1999, não está previsto o fornecimento de próteses e órteses, mas o Idec entende que o consumidor tem o direito de recebê-las. O entendimento do Instituto se estende também aos contratos adaptados. É importante observar que existem inúmeras decisões judiciais nesse sentido.
Já para os contratos antigos, ou seja, firmados a partir de 1999, o fornecimento de próteses e órteses foi excluído para fins estéticos e que não estejam ligados ao ato cirúrgico. Assim, nas demais hipóteses, o fornecimento é obrigatório.

A operadora de plano de saúde pode limitar o tempo de internação hospitalar? E de permanência em UTI?

Os contratos de planos de saúde antigos, ou seja, firmados a partir de 1998, preveem um limite de dias de cobertura, a partir do qual o consumidor pode ser responsável pelas despesas hospitalares, que é ilegal de acordo com o CDC.


Os contratos de planos de saúde antigos, ou seja, firmados a partir de 1998, preveem um limite de dias de cobertura, a partir do qual o consumidor pode ser responsável pelas despesas hospitalares, que é ilegal de acordo com o CDC (Código de Defesa do Consumidor).

Já para os contratos novos, ou seja, firmados a partir de 1999, que incluem a cobertura de internação hospitalar, também são obrigados a garantir a internação hospitalar pelo tempo estipulado pelo médico.

Além de garantir a internação hospitalar sem a limitação de dias, mesmo em UTI, a empresa deve assegurar a cobertura dos honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença, fornecimento de medicamentos, anestésicos e demais apetrechos médicos, assim como a cobertura de taxas e materiais utilizados, e remoção do paciente para outro hospital (quando necessário), dentro de limites estabelecidos no contrato e no país.

Vale lembrar também que, para os contratos novos, a cobertura hospitalar não abrange necessariamente os procedimentos obstetrícios e o parto. Para que sejam assegurados tais direitos, é preciso adquirir um plano que tenha a cobertura obstetrícia.

Tenho uma doença preexistente. Que restrições posso sofrer?

Do ponto de vista médico, o conceito de lesões preexistentes não possui nenhum fundamento, pois em grande parte das situações é impossível determinar o momento exato do surgimento de uma doença. No entanto, a Lei definiu como sendo aquelas em que o usuário do plano de saúde tem conhecimento de ser portador no momento da assinatura do contrato. Nos planos antigos é comum c constar nos contratos a “Exclusão de doenças e lesões preexistentes”, o que tem sido renegado pelo judiciário com base principalmente no CDC (Código de Defesa do Consumidor).
Do ponto de vista médico, o conceito de lesões preexistentes não possui nenhum fundamento, pois em grande parte das situações é impossível determinar o momento exato do surgimento de uma doença. No entanto, a Lei definiu como sendo aquelas em que o usuário do plano de saúde tem conhecimento de ser portador no momento da assinatura do contrato. Nos planos antigos é comum c constar nos contratos a “Exclusão de doenças e lesões preexistentes”, o que tem sido renegado pelo judiciário com base principalmente no CDC (Código de Defesa do Consumidor).

Já nos planos novos, para saber se o consumidor possui doenças e lesões preexistentes, a operadora exige, no momento da contratação, o preenchimento de uma declaração de saúde. É um formulário que dever ser preenchido pelo titular e seus dependentes, atestando se são portadores de doenças ou lesões. Vale lembrar que, se o consumidor não tiver o conhecimento, a doença não pode ser considerada preexistente.

A “cobertura parcial temporária” consiste numa carência de dois anos para procedimentos relacionados, como cirurgias e internações em leitos de alta tecnologia; exames caros e procedimentos de alta complexidade, dentre outros que constam na lista elaborada pela ANS. Nesse caso, o usuário paga, durante os dois primeiros anos de carência, a mesma mensalidade de quem possui uma doença preexistente.

Se ocorrer uma urgência ou emergência durante o período de carência em função de uma doença preexistente. Que restrições posso sofrer?

A lei assegura atendimento em casos de urgência  ou emergência, após o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação do plano, mesmo havendo cláusula de carência. Ou seja, após o prazo de 24hs, o paciente  pode e deve ser atendido, até mesmo em hospital fora da rede credenciada para poupa-lo do óbito, sendo certo que após a estabilização do quadro clínico, o segurado deve ser removido a um outros hospital da rede credenciada pelo plano de saúde.

Perdi meu emprego, mas gostaria de continuar com o plano de saúde. Como devo proceder?

Em casos de demissão, o ex-funcionário poderá se manter no plano de saúde, pagando o mesmo valor pago pela empresa, pelo equivalente a um terço do tempo em que tiver permanecido no plano, com uma limitação de, no mínimo, 6 meses, e, no máximo, 2 anos. Além do tempo, a admissão em novo emprego também pode ser responsável por encerrar o benefício. 
Em casos de demissão, o ex-funcionário poderá se manter no plano de saúde, pagando o mesmo valor pago pela empresa, pelo equivalente a um terço do tempo em que tiver permanecido no plano, com uma limitação de, no mínimo, 6 meses, e, no máximo, 2 anos. Além do tempo, a admissão em novo emprego também pode ser responsável por encerrar o benefício.

No entanto, existe um procedimento para solicitar esse benefício: o empregador deve informar esse direito ao funcionário no ato da rescisão. Em um prazo máximo de 30 dias após esse aviso, o ex funcionário deve manifestar  formalmente o seu interesse em permanecer no plano. Já nos casos de demissão por justa causa, o funcionário não poderá usufruir desse benefício. Além disso, o beneficio também não pode ser concedido se o plano de saúde coletivo for custeado integralmente pelo operador.

Em procedimento realizado por médico credenciado do meu plano de saúde fui vítima de erro médico. Tenho direito de exigir da operadora reparação pelos danos sofridos?

Nos casos de erro médico causado por profissional vinculado à rede própria, credenciada, referenciada ou cooperada, o consumidor deve solicitar a reparação junto à operadora de saúde, de acordo com os artigos  6º, VI, 14 e 51, III e IV do Código de Defesa do Consumidor e item 13 da Portaria 3/01 da Secretaria de Direito Econômico do Ministério da Justiça.
Nos casos de erro médico causado por profissional vinculado à rede própria, credenciada, referenciada ou cooperada, o consumidor deve solicitar a reparação junto à operadora de saúde, de acordo com os artigos  6º, VI, 14 e 51, III e IV do Código de Defesa do Consumidor e item 13 da Portaria 3/01 da Secretaria de Direito Econômico do Ministério da Justiça.

Vale lembrar que já existe uma decisão do Superior Tribunal de Justiça nesse sentido. Caso o consumidor decida buscar diretamente a reparação com o profissional de saúde que cometeu o erro, precisa saber que é responsabilidade do médico, ao contrário da responsabilidade da empresa de assistência à saúde, pois depende da verificação da culpa do profissional, ou seja, alguma prova de sua conduta negligente, de acordo com o CDC (Código de Defesa do Consumidor).


Fonte: Idec

5 comentários:

  1. Um Hospital está me cobrando na Justiça um dívida da internação da minha sogra. O valor é bem alto e ela tinha plano de saúde, mas que negou cobertura para alguns procedimentos. Preciso conversar com um advogado. Obrigado.

    ResponderExcluir
  2. Gostaria de saber como resolver a situação.
    Após ser internado pelo pelo Plano de Saúde AMIL, na saída o Hospital gerou uma cobrança em caráter particular, alegando que o Plano de Saúde não cobre essas despesas.
    Me comuniquei varias vezes com o H9J para que o mesmo cobre o Plano de Saude e o mesmo diz que nao tem como fazer a cobrança ao Plano.
    O Plano de Saude diz que nao tem como pagar se o Hospital nao faz a cobrança.
    Ja faz mais de 30 dias que ligo a cada 3 dias para o plano e para o hospital e a resposta e´sempre a mesma.
    O Hospital não faz a cobrança ao plano, alegando que os itens nao estao cobertos.
    O Plano não pode efetuar o pagamento pois nunca foi cobrado pelo Hospital.
    Foram duas internações pelos PS / em 27/07/2015 e 11/08/2015, com duas cobranças no valor de R$ 458,09 cada uma. Como podemos resolver !!

    ResponderExcluir
  3. No dia 20/08 minha mãe deu entrada no hospital oswaldo cruz com uma crise de diverticulite. Temos bradesco saúde e demos entrada pelo convênio. Durante o período que ficou no PS o médico decidiu que seria necessário uma tomografia. De acordo com a equipe do PS assim como os recepcionistas, o procedimento havia sido autorizado pela Bradesco Saúde. A profissional que executou o exame inclusive nos tranquilizou dizendo que caso o exame não tivesse sido aprovado, constaria alguma pendência e estava tudo liberado.
    Para minha surpresa, hoje dia 26/08, recebo um boleto cobrando pela tomografia, R$ 2.700,00.
    Primeiro a funcionária do setor de cobranças me disse que era um problema com o bradesco saúde, que a princípio autorizou o procedimento mas posteriormente recusou.
    Entrei em contato com o Bradesco saúde e eles me informaram que o procedimento não foi aprovado desde o começo.
    Agora só posso pensar que o hospital quer agir de [editado pelo Reclame Aqui] com as pessoas. Não teriamos autorizado o exame se soubessemos do valor, porque não temos esse dinheiro! Qualquer laboratório particular sairia mais barato, logo teriamos optado por executar o exame em outro lugar. Mas em que momento fomos consultados sobre isso? Nenhum! Ninguém informou valores, e nem assinamos nenhum termo autorizando o procedimento mediante a cobrança.
    Não só nao informaram que teriamos que pagar e os valores, como também nos garantiram que o convênio arcaria com as despesas.
    Espero uma solução amistosa para não termos que resolver isso judicialmente

    ResponderExcluir
  4. bom dia, no dia 22/03/2016 minha esposa deu entrada no hospital em trabalho de parto com perda de liquido e com gestação de 35 semanas, foi internada pelo plano de saúde unimed, como era prematuro a dr decidiu esperar o pulmão do bebe se fortalecer após injeção que ela aplicou ficamos ate dia 23/03/2016 aguardando. quando a partir da tarde deste dia minha esposa teve um forte sangramento onde foi constatado descolamento de placenta causando asfixia em nosso filho que por esse resultado o levou a morte prematura. minha duvida ficou devido eu ter plano de saúde que cobre tudo e o dr pedir pra eu retirar ela do plano e passar para o sus dizendo ele dr que seria melhor, e que pela unimed não havia uti disponível.

    ResponderExcluir
  5. Após o período de 12 (doze) meses de vigência iniciais, o presente contrato poderá ser denunciado, a
    qualquer tempo, por qualquer das partes, mediante aviso prévio por escrito, com antecedência mínima de 60
    (sessenta) dias. Durante o prazo do aviso prévio aqui determinado, não será admitida qualquer movimentação
    cadastral no contrato.

    Esta clausula constante no contrato empresarial de planos de saúde é permitida pela legislação ?

    Os novos empregados e recém natos ficam desassistidos ???

    Quanto ao funcionário demitido no início do prazo de aviso prévio, fica impossibilitado de exercer seu direito ao plano de demitidos e aposentados ?

    ResponderExcluir