Perguntas e Respostas sobre Leilões

Para o Direito Civil é o ato judicial através do qual o credor recebe o bem penhorado como forma de pagamento de seu crédito. Importante salientar que só será cabível tal ato quando na praça ou leilão não houver...

Dicas para adquirir seu imóvel usado.

Comprar direto com o dono do imóvel pode render boas negociações. No entanto, o valor da corretagem abatido -entre 6% e 8% do imóvel-, terá de ser gasto com um advogado para checar...

Liberar bem de inventario custa 12%

Mesmo quando há um número pequeno de herdeiros e de bens, a burocracia na hora de fazer o inventário pode custar muito para quem deseja legalizar sua herança. Tanto para partilhas extrajudiciais...

Perguntas e Respostas sobre Planos de Saúde

Antes de contratar um plano de saúde, o consumidor deve ficar atento e tomar algumas precauções. Quero contratar um plano de saúde. Quais os cuidados que devo tomar para diminuir as chances de ser lesado?

STJ - Amil deve arcar integralmente com custos

O Ministro Luís Felipe Salomão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reformou decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo que livrava a Amil Assistência Médica Internacional Ltda...

sexta-feira, 4 de dezembro de 2015

O que fazer na recuperação judicial de empresas

   

Clientes não sabem o que fazer quando empresa anuncia recuperação judicial

Milhares de clientes da Imbra, uma das maiores empresas de tratamento odontológico do país, que gastaram R$ 20 mil, R$ 30 mil por um tratamento, foram pegos de surpresa com a falência do grupo. 

Diante da situação, o sentimento dessas pessoas vai da frustração à revolta. "Foram enrolando, enrolando, enrolando. Marcaram pra eu vir hoje. Chego aqui e está fechado", diz o aposentado Osvaldo de Moura. "Vim reclamar e a porta fechada, não tem ninguém aqui", reclama a cabeleireira Roseli Macedo.

Sônia Oliveira Barbosa não escondia a frustração. "Era a coisa que eu mais sonhava. Era um sonho que eu tive." "Eu só queria meus dentes, mais nada. Olha o que foi que eu ganhei: um par de algemas", dizia, revoltado, o comerciante Marcos Pereira Lacerda.

O pedido de recuperação judicial

Na quarta-feira, dia 6 de outubro, a Imbra, cuja sede fica em São Paulo, declarou à Justiça possuir uma dívida que não tem como pagar, no valor de R$ 221 milhões.

No Brasil todo, 27 clínicas foram fechadas e 25 mil clientes ficaram sem explicação e com um enorme prejuízo. "Me cobraram R$ 17 mil", conta Lacerda. “R$ 12 mil. Paguei à vista, adiantado", relata Moura.

Muita gente foi à clínica na zona sul de São Paulo com consulta marcada sem saber que a Imbra tinha pedido autofalência e encontrou a porta fechada e o prédio vazio. Só nesta unidade, cerca de 1.500 pessoas ainda estão em tratamento. Muitas fizeram cirurgias delicadas na boca e precisam retirar os pontos. Outras, não viam a hora de colocar a prótese definitiva, mas, o tão sonhado sorriso novo, pode agora virar um pesadelo sem fim.

"A gerente me falou que realmente tinha falido e que era para todo mundo pegar suas coisas e ir embora", conta a funcionária Françoise Gomes Pereira.

"Devia ter umas 15 pessoas na sala de espera. Acredito que uns 6 pacientes sendo atendidos", enumera a dentista e gerente da Imbra Daniela Velho.

A maior procura dos pacientes era por implantes dentários - tratamentos muito caros, que utilizam peças de titânio para sustentar dentes artificiais que substituem aqueles que já foram perdidos.

Marcos Pereira Lacerda contratou um tratamento de R$ 17 mil na Imbra do Morumbi, bairro nobre de São Paulo. "Na unidade do Morumbi só vai gente rica, não vai fechar. Cheguei lá, eu vi a porta fechada, eu entrei em desespero, entrei em desespero."

Pereira, que já tinha passagem pela polícia por porte ilegal de arma, foi detido em flagrante quando levava da clínica um monitor de computador e dois microondas. "Para eles não faz diferença R$ 5 mil, R$ 10 mil, R$ 17 mil, mas para mim faz. Eu vendo sorvete para poder pagar isso aí", desabafa.


Propaganda enganosa

A Imbra estava na mira do Conselho Regional de Odontologia desde 2008, por conta das propagandas agressivas.

"Convidando as pessoas para consultas gratuitas. Chegava nas clínicas, e o pessoal treinado por esses empresários e induziam os clientes a assinarem cheques pré-datados", relata o presidente do conselho em São Paulo, Emil Adib Razuk.

A propaganda atraiu a família Avelino, de Taboão da Serra, município da Grande São Paulo. "Ganhamos juntos uns R$ 3 mil. Pagamos R$ 1,2 mil de dente", conta a cuidadora de idosos Adriana de Souza Avelino.

Foram 24 cheques de R$ 1,2 mil cada para pagar um tratamento de mais de R$ 27 mil. Donizete é caminhoneiro. Extraiu cinco dentes e espera o implante de nove. Por enquanto, está com dentes provisórios.

"A clínica agiu de má fé, porque se ela sabia que não estava indo bem, como ela foi fazendo tratamento e pegando vários cheques, com vários clientes?", questiona Adriana.

"A maioria não entende que a gente não tem culpa. Eles acham que a gente já sabia e não avisou nada. Fomos pegos de surpresa, até mais que os clientes, porque esperávamos que tudo isso ia normalizar", desabafa a funcionária Letícia Contreras.

Uma semana antes de pedir falência, a diretoria da Imbra comunicou por e-mail aos dois mil funcionários que não pagaria o salário - era o terceiro mês seguido de atraso nos pagamentos. Em casos de falência, a Justiça determina o leilão dos bens da empresa para pagar primeiramente as dívidas trabalhistas.

"Credores trabalhistas estão na ordem de preferência em primeiro lugar”, avisa Luiz Antonio Miretti, advogado especialista em falências.

A dívida com os clientes só será saldada caso sobre dinheiro. "Existe a possibilidade de o consumidor não conseguir reaver esse valor pago a Imbra", alerta Maíra Feltin Alves, advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec).

O paciente que se sentir prejudicado deve recorrer à Justiça.

"De 2006 até hoje paguei de R$ 26 mil a R$ 30 mil para tentar recuperar os dentes”, fala a dona de casa Sumiê Suzuki. A dona de casa não aceita o prejuízo. Em busca de uma resposta, ela liga para o dentista que fez o tratamento na Imbra: 

Sumiê: - Poxa, eu paguei valor de R$ 30 mil, doutor.
Dentista: - A senhora já tinha pago, né?
Sumiê: - Já paguei tudo! 
Dentista: - Ai meu deus! 

A dentista e gerente da Imbra Mariana Terreri relata que boa parte dos pacientes está com o tratamento pela metade. "Risco tem. De vida, não. Mas de perder o implante, de perder a prótese, da prótese não ficar boa", admite.

A Imbra foi comprada há apenas quatro meses pela empresa Arbeit. “A Imbra não deu um golpe nos pacientes. Quando nossos clientes tomaram posse na empresa, encontraram uma quebra de caixa de mais de R$ 100 milhões", diz o advogado Esper Chacur Filho, representante da Arbeit.

O grupo GP, antigo dono da Imbra, respondeu por meio de nota que o novo comprador teve tempo suficiente para avaliar a situação da Imbra e que durante a sua gestão atendeu os pacientes sem atraso e pagou os funcionários em dia.

A Imbra colocou o telefone (11) 3867-5750 à disposição dos pacientes que quiserem retirar seus prontuários nas clínicas. Segundo o advogado, a Imbra também encaminhou ao juiz mais de R$ 8 milhões em cheques pré-datados de seus clientes, que não serão descontados.

Quem quiser concluir o tratamento, terá que gastar ainda mais. "Eles vão ter que procurar outras empresas odontológicas, outros dentistas que possam vir a atendê-los", fala o advogado (...).

"Eu deixei de fazer coisas que eu falei: não, nesse ano, prioridade é o dente", diz Adriana Avelino. "No fim, nós caímos num conto”, lamenta Sumiê Suzuki.

Fonte: Portal G1


quarta-feira, 2 de dezembro de 2015

Rescisão unilateral exige processo administrativo

 
Data/Hora:2/12/2015 - 10:00:48

Para ocorrer a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, ainda que sob a alegação de fraude, é necessário processo administrativo prévio na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O entendimento é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que confirmou a obrigação da seguradora de manter a prestação de serviço, impedindo-a de rescindir o contrato baseada na suposta fraude.

A turma seguiu o voto do ministro Marco Aurélio Bellizze. No caso julgado, a seguradora rescindiu o contrato porque o paciente teria omitido na contratação a existência de doença preexistente, o que caracterizaria fraude. Em 2011, ao necessitar de internação hospitalar, foi constatada a contaminação pelo vírus HIV, ocasião em que ele teria admitido aos profissionais já saber do fato desde 1993, o que foi registrado no prontuário.

O segurado ajuizou ação para obrigar a manutenção do plano de saúde contratado, alegando que não tinha ciência da contaminação quando preencheu a declaração de saúde e que não houve realização de exame prévio. Ele teve sucesso nas duas instâncias.

No STJ, o relator afirmou que, a despeito da possível ciência do segurado sobre a doença preexistente no momento da contratação, a operadora do plano de saúde não pode rescindir o contrato sem a instauração prévia de processo administrativo perante a ANS. A obrigação está no artigo 15, inciso III, da Resolução ANS 162/07.

Vedação expressa

O artigo 16, parágrafo terceiro, da mesma resolução “veda, expressamente, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo”.

O ministro Bellizze concluiu que, ao condicionar o exercício do direito de rescisão do contrato à prévia instauração de processo administrativo, a resolução da ANS não extrapolou o seu poder regulamentar. A agência tem poderes para baixar normas destinadas à regulamentação das atividades do setor, pelo qual é responsável.

O artigo 11, parágrafo único, da Lei 9.656/98 atribuiu à ANS a iniciativa de regulamentar a maneira pela qual as operadoras de plano de saúde iriam demonstrar o conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário acerca de doença ou lesão preexistente. Para tanto, foi instituída a obrigatoriedade do processo administrativo.

O relator salientou que, nesses casos, havendo indício de fraude por ocasião da adesão ao plano, a operador deverá comunicar “imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de termo de comunicação do beneficiário”, podendo, ainda, tomar as seguintes providências: oferecer cobertura parcial temporária, cobrar um acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano ou, por fim, solicitar a abertura de processo administrativo na ANS.

O número do processo não é divulgado para preservar a identidade da parte.

Fonte: Superior Tribunal de Justiça

segunda-feira, 30 de novembro de 2015

O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura

 
Beneficiários têm recorrido à Justiça com mais frequência em casos em que os convênios médicos se recusam a arcar com os gastos do tratamento. Em 80% dos processos, os clientes têm obtido vitórias nos tribunais

LIGIA TUON – JORNAL DA TARDE
 

Quem entra na Justiça para reclamar de negativa de convênio tem cada vez mais chances de ganhar o processo. É o que Juizados Especiais Cíveis e escritórios de advocacia especializados ou não na área de saúde vêm constatando.

A juíza Mônica Ferreira, diretora do Juizado Especial Cível Central da capital, garante que a decisão é favorável ao consumidor em cerca de 80% das vezes. “Pelos casos que recebemos, apesar de não serem tão frequentes, é muito raro quando a empresa tem razão quanto à negativa. Pode até ser que seja baseada nas cláusulas do contrato, mas o beneficiário tem a favor dele o Código de Defesa do Consumidor”, diz.

Só o escritório (...) acompanhou 47 casos deste tipo em março. Todos conseguiram liminares na Justiça. Em 2009, os beneficiários ganharam 86% dos processos. “As negativas clássicas são referentes a implante de marca-passo, próteses, hemodiálises, radioterapia e quimioterapia”, explica (...), advogada do escritório.

Nesses casos, segundo ela, a vitória do consumidor é certa, pois são itens que até o plano mais básico deve cobrir.

No escritório
(...) houve um aumento de 50% nos processos sobre negativa de planos nos últimos dois anos. De acordo com Valdir Abibe, advogado da equipe, o aumento reflete a maior consciência do consumidor. “As pessoas estão percebendo que podem recorrer contra convênios.”

Os processos mais frequentes conduzidos pelo escritório, segundo Abibe, são relacionados a casos nos quais o beneficiário precisa de um tratamento mais moderno, mas o plano só oferece os mais básicos. “Se a cobertura de um procedimento está no contrato, o consumidor tem de ter acesso a todos os métodos disponíveis de realizá-lo”, diz. Abibe acrescenta que só o médico pode decidir de que maneira o tratamento será feito, e o plano deve cobrir.

Os planos de saúde lideraram o ranking do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) pelo décimo ano consecutivo em 2009, com 22,38% das queixas. A negativa de cobertura foi um dos temas mais questionados.

O auxiliar administrativo Luís Fernando Santos, de 26 anos, descobriu que estava com leucemia três meses após contratar um plano da SulAmérica. Sua internação era de emergência, mas o convênio negou a cobertura. “O médico pediu que eu fosse internado na hora, mas só consegui isso com uma liminar na Justiça. A quimioterapia também foi negada e liberada só depois de um mês, também por meio de liminar”, conta.

Luiz Fernando Santos só conseguiu ser internado e passar pelas sessões de quimioterapia depois de obter uma liminar na Justiça (JOSÉ PATRÍCIO/AE)

A SulAmérica informou que, na época em que Santos descobriu a doença, ainda estava no período de carência.

Segundo a advogada
(...), o CDC fala que todo contrato tem de cumprir a finalidade pelo qual foi firmado e o beneficiário tem direito de fazer o tratamento que ele precisar para conseguir sua cura. “Muitas pessoas não sabem que podem recorrer à Justiça nesses casos, mas já existem diversas jurisprudências que podem validar uma decisão positiva para o consumidor.”

Pedro Buriozzi foi outra vítima da negativa de seu plano. Morreu aos 80 anos por causa de um câncer de estômago, no dia seguinte após receber alta da UTI do hospital da Prevent Sênior, seu plano na época. Seus familiares recorreram à Justiça e irão pedir indenização por danos morais.

Segundo Abibe, advogado que acompanha o caso, será verificado se a alta precipitada foi realizada por pedido do convênio. “Se comprovado o fato, a empresa pode até ser acusada de homicídio culposo”, afirma. A Prevent Senior informou que nunca negou qualquer procedimento ao paciente.

sexta-feira, 27 de novembro de 2015

Contrato de seguro para celular exige atenção

 

É difícil sair por ai e não esbarrar em alguém andando e mexendo no celular, não é? Não é a toa que o Brasil é o 6º país com maior quantidade de smartphones, totalizando mais de 38 milhões de aparelhos. Mesmo que você não tenha um dos smartphones mais caros do mundo, é importante tomar cuidado com ele e se precaver contra os infortúnios que possam acontecer.
Mas, antes de contratar um seguro para celular, você deve ficar atento a alguns detalhes que as vezes podem passar batido. No final das contas, você só ficará sabendo deles quando for necessário ativar o seguro… e encontrará uma surpresa. Vamos explicar, antes de mais nada, que tipo de proteção as seguradoras de celular oferecem:

1) Roubo e furto… só qualificado
furto qualificado seguro celular
Roubos, estão garantidos ao contratar o seguro. No entanto, nem toda espécie de furto pode ser considerada, sendo que a única cobertura é referente ao furto qualificado (ou seja, se seu celular estiver na bolsa e o ladrão pegá-lo sem você perceber, o furto é qualificado; agora, se você deixar o celular em cima de um balcão e alguém furtá-lo, o seguro não cobre, pois não é furto qualificado).

2) Queda ou danos somente acidentais
seguro celular cobre danos acidentais em smartphones
O seguro celular é bom em casos de roubo e furto qualificado, assim como em situações onde haja quebra ou dano por líquido no aparelho. No entanto, os danos só são ressarcidos caso sejam acidentais. Se você tiver uma namorada que jogue seus gadgets na banheira, por exemplo, o seguro não irá cobrir as perdas, pois não foi um acidente (é triste, mas é real).

3) Pagamento de franquia em caso de sinistro


Você sabia que o seguro de celular também dispõe de franquia? Caso ocorra um sinistro com seu aparelho, cabe ao segurado disponibilizar 28% do valor do celular para pagar os danos, até mesmo em casos de roubo ou furto. Por exemplo: se você tem um celular de 500 reais e teve ele roubado, você deverá pagar a franquia na hora de requisitar o reembolso do aparelho.


Agora que você sabe como funciona um seguro de celular lembre-se que, para haver a contratação, você deve apresentar a Nota Fiscal do aparelho, e o mesmo deve possuir menos de 12 meses após a compra. Afinal, se o celular pode até monitorar a forma como você dirige, porque você não o protegeria?

Fonte: Bidu Corretora

terça-feira, 24 de novembro de 2015

Alteração da cobertura e do plano de custeio

 

DECISÃO

Plano de saúde pode alterar regime de custeio, desde que mantenha a cobertura
Operadora de plano de saúde pode alterar modelo de custeio e do próprio, mas deve manter as condições de cobertura a que o contratante aposentado ou demitido tinha direito quando a vigência do contrato de trabalho. A decisão é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao dar provimento a recurso da Sul América Companhia de Seguros e Saúde S/A.
O relator, ministro Villas Bôas Cueva, afirmou que, entre as garantias asseguradas, não há direito adquirido a modelo de plano de saúde ou de custeio. Empregadora e seguradora podem redesenhar o sistema e alterar valores para evitar o colapso do plano, contanto que não haja onerosidade excessiva ao consumidor ou discriminação contra o idoso.
No caso, um trabalhador aposentado entrou com ação contra a empresa seguradora com o objetivo de manter o plano de saúde coletivo empresarial nas mesmas condições de cobertura e com os valores da época que estava em vigor o contrato de trabalho. A seguradora contestou alegando que no momento do desligamento havia sido feito novo plano coletivo para todos os empregados e que não poderia prorrogar o contrato anterior.
O juízo de primeira instância determinou que, se o empregado quisesse manter o plano, deveria pagar mensalidade do novo contrato firmado entre a seguradora e a empresa. No julgamento da apelação, ele conseguiu a manutenção do plano nas mesmas condições do período em que mantinha vínculo empregatício, desde que assumisse o pagamento integral das prestações.  
Seguindo o voto do relator, a turma deu provimento ao recurso da Sul América para restabelecer a sentença.

STJ - Repetitivo sobre restituição de corretagem

 

STJ destaca novo repetitivo sobre restituição de corretagem
10 de novembro de 2015, 14h42


O ministro do Superior Tribunal de Justiça Paulo de Tarso Sanseverino determinou que seja analisado pela 2ª Seção mais um recurso especial que irá definir se a incorporadora pode responder a ação que trate da devolução de encargos de corretagem, abusivamente transferidos ao consumidor. No caso, trata-se da restituição da comissão de corretagem e da taxa de serviço de assessoria técnico-imobiliária (Sati).

Em setembro, o ministro já havia afetado um recurso (REsp 1.551.951) sobre o mesmo assunto. Já foram admitidos como amicus curiae o Instituto Potiguar de Defesa do Consumidor (IPDCON) e a Associação Brasileira de Incorporadoras Imobiliárias (Abrainc).

O ministro Sanseverino também já havia determinado a suspensão dos recursos ordinários que tramitam nas turmas recursais dos juizados especiais de todo o país sobre o mesmo tema dos recursos repetitivos afetados à seção. O tema foi cadastrado no sistema dos repetitivos sob o número 939. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.

A decisão que determinou a suspensão de todos os feitos relativos à devolução da corretagem pode ser consultada AQUI.

REsp 1.551.968
REsp 1.551.951

Primeira Impressão da Petição Inicial



Por João Ozorio de Melo

O conceito é centenário: as pessoas tendem a gostar — ou desgostar — de tudo e de todos com base em primeiras impressões. O psicólogo e pesquisador Edward Thorndike aprofundou os estudos sobre essa característica humana, concluindo que, se a primeira impressão é boa, as pessoas criam um “efeito auréola” (“halo effect”) em torno de suas novas relações, que as protegem contra a descoberta posterior de pontos fracos.

Mas, obviamente, o efeito também pode ser negativo, segundo Thorndike. Se as primeiras impressões, as que sempre ficam, forem ruins, a expectativa de que tudo o que vem depois só pode negativa. Esse efeito, bom ou ruim, pode ser entendido como um “preconceito cognitivo” que as pessoas adotam, sem racionalizar suas percepções.

“A declaração de que Hitler amava crianças e cães é chocante, porque qualquer traço de bondade em uma pessoa já rotulada de diabólica viola as expectativas estabelecidas pelo efeito auréola”, diz o advogado Bryan Garner, escritor do livro “A Petição Ganhadora”, editor do “Black’s Law Dictionary e presidente da LawProse Inc., em um artigo sobre petições.

E o que teorias sobre “efeito auréola” e “preconceito cognitivo” têm a ver com petições, ele pergunta. “Tudo”, ele responde. O conceito de primeiras impressões não se aplica apenas a pessoas. Na verdade, se aplica a quase tudo: coisas, empresas, marcas, produtos e, até mesmo, a processos judiciais.

E, é claro, a primeira impressão que um julgador pode ter um processo é a que ele tem ao ler uma petição.

Garner escreveu que, quando faz essa afirmação nos cursos de educação continuada, nos quais ensina redação jurídica, alguns advogados a contestam, até de forma um tanto ríspida, algumas vezes. Para eles, o que o juiz precisa é de fatos, provas e sustentação jurídica — e não de uma redação que os agrade.

Ele cita então declarações do ministro da Suprema Corte dos EUA Antonin Scalia, quando ele o entrevistou. Scalia disse que quando vê uma petição escrita de forma medíocre, ele tem uma percepção de que o redator é um pensador medíocre.

“Seria muito raro uma pessoa pensar com clareza, precisão e cuidado e não escrever da mesma forma. Em sentido oposto, é raro que uma pessoa sem essas qualidades de pensamento escreva bem”, disse o ministro.

Assim, não é uma questão só de agradar o julgador. É uma questão de criar uma boa impressão, que pode resultar em uma boa vontade do julgador e ajudar o advogado (ou promotor) a obter uma decisão favorável para seu cliente.

Garner escreveu que, nos EUA, os juízes repetem, com frequência, uma ladainha sobre o que pensam de petições: 1) pequenos erros indicam a existência de grandes erros; 2) menos é mais; 3) petições bem escritas demandam pouco esforço físico e mental do leitor.


Preconceito cognitivo

Pequenos erros gramaticais, de grafia e de pontuação são as primeiras coisas que um leitor atento nota, ele diz. O julgador pode ter um ataque de preconceito cognitivo e ter dificuldades para absorver, satisfatoriamente, o significado dos parágrafos e a estrutura dos argumentos, só por causa do desleixo na redação, ele afirma.

Por isso, é necessário que o redator da petição faça um trabalho minucioso, exaustivo, de revisão do texto. A revisão deve ser feita por ele e por terceiros, o que pode incluir um revisor profissional nos quadros da empresa ou um revisor profissional free-lancing.


O fato é que a maioria dos juízes correlaciona um texto claro, preciso, enxuto, com sentenças nítidas e citações corretas ao cuidado profissional do advogado (ou promotor) e até mesmo a sua capacidade de apresentar fundamentos substantivos. E correlaciona qualidades opostas à incapacidade de apresentar bons argumentos. Primeiras impressões perduram.


Menos é mais

Essa expressão, “menos é mais” (“less is more”), foi popularizada em 1855 pelo poeta Robert Browning, para celebrar a capacidade de concisão do escritor. Isso inclui a capacidade do escritor de cortar todas as palavras, expressões e sentenças que não são realmente necessárias para esclarecer o julgador e ajudá-lo a formar uma decisão.

“Isso não significa que o texto tenha de ser muito curto. O texto tem de ter substância — mas apenas o suficiente”, diz Garner.

Em uma entrevista com o ministro da Suprema Corte Stephen Breyer, ele discutiu esse tema. O ministro lhe disse que o advogado não precisa colocar tudo o que lhe vem à cabeça na petição. “Quando vejo uma petição com 50 páginas, o que vem à cabeça é que o advogado não tem ideia do que é realmente importante no processo. Quando o número de páginas baixa para menos de 30, por exemplo, tenho a sensação de que ele sabe que a lei está do lado dele”.

Às vezes, dois ou três pontos fortes são o suficiente para formar a convicção do julgador. Já está provado — cientificamente, diz Garner — que o acréscimo de pontos fracos em uma linha de raciocínio dilui os pontos fortes.

O psicólogo e economista Daniel Kahneman, ganhador do prêmio Nobel, relata uma experiência singela, que ilustra o efeito destrutivo de peças fracas sobre as peças fortes. Consumidores foram solicitados a avaliar um jogo de louça, copos e talheres para mesa de boa qualidade, chegando-se a um “preço justo” de US$ 33 dólares. Outros consumidores foram solicitados a avaliar o mesmo jogo de jantar, ao qual foram acrescidas algumas peças de má qualidade. O preço caiu para US$ 23.

Kahneman também conta o caso de uma estratégia ruim de um vendedor, que comercializava um produto muito caro. Para agradecer os clientes, ele acrescentou ao “pacote” um presente barato. Foi um tiro que saiu pela culatra, com resultados ruins para os negócios.


Menos complexo

A escolha de apresentar apenas os fatos e argumentos fortes em uma petição — e simplesmente se desfazer dos fracos — torna a leitura e o entendimento da peça mais fácil, por uma razão muito simples: elimina a complexidade. Consequentemente, evita que o leitor faça esforços físicos e mentais desnecessários para ler a petição.

Segundo Garner, alguns advogados dizem que é obrigação do juiz ler a petição, seja fácil ou difícil. É o trabalho deles. Pode ser, mas podem haver consequências desagradáveis, de acordo com Kahneman. Ele diz que a ciência já comprovou que, quando as pessoas são exauridas cognitivamente, podem fazer “julgamentos superficiais” ou “escolhas egoístas”.

“Sempre que está fazendo alguma coisa que requer esforço ou autocontrole, você está esgotando suas reservas. Sua vontade e sua capacidade de se concentrar declina substancialmente”, ele diz.

Kahneman acrescenta: “A ideia de energia mental é mais do que uma mera metáfora. O sistema nervoso consome mais glicose do que a maioria das demais partes do corpo. E uma atividade mental que exige muito esforço é particularmente cara na moeda da glicose. O nível de glicose no sangue cai substancialmente. O efeito é semelhante ao de um atleta em uma corrida de 100 metros, que consome a glicose armazenada em seus músculos”.

Um texto, no caso uma petição, tem de ter começo, meio e fim, disse Aristóteles. O começo é o mais importante; o fim é o segundo mais importante trecho da petição, diz Garner.

No começo, ele diz, o advogado tem de expor os fatos de uma maneira clara e concisa. E fazê-lo de uma forma que qualquer pessoa possa entender. Aliás, o leitor tem de entender os fatos no primeiro parágrafo ou no primeiro e segundo parágrafos. Jamais tem de ler até o décimo parágrafo para saber do que se trata a questão. “Se uma revista fizer isso, você cancela a assinatura”, diz Garner.

O meio traz todas as demais informações necessárias à formação de opinião do julgador: argumentos, sustentação jurídica, referência a provas, entre outros. A conclusão não pode ser apenas algo como “com base no que foi dito, peço que...”. Ela tem de ser vigorosa. “É onde você sumariza o caso convincentemente, mencionando o suporte jurídico, e pede uma decisão a favor de seu cliente” — embora concisamente.


Fonte: Conjur

segunda-feira, 16 de novembro de 2015

Perguntas e Respostas sobre Planos de Saúde

 

Quero contratar um plano de saúde. Quais os cuidados que devo tomar para diminuir as chances de ser lesado?

Antes de contratar um plano de saúde, o consumidor deve ficar atento e tomar algumas precauções. 
Procure verificar se a operadora possui registro na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e se está sob direção fiscal ou técnica, o que indica que ela tem problemas administrativos e/ou financeiros. A consulta dessas informações pode ser realizada no site ou pelo telefone (0800-701 9656).

Nos critérios de escolha da melhor operadora devem ser levados em conta os preços e reajustes (inclusive por faixa etária), as necessidades e características de toda a família, como ocorrência de doenças preexistentes, pessoas idosas, mulheres em idade fértil, etc.

Para escolher o plano ideal o consumidor deve analisar qual a cobertura assistencial (o que será atendido pelo plano), a abrangência geográfica (municipal, regional, estadual, nacional ou internacional) e a rede credenciada/referenciada. Leve em conta que a oferta de mais ou menos serviços também está ligada ao tipo de plano contratado: referência, ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia.

Além disso, verifique se o plano oferecido é coletivo ou individual/familiar. Os planos coletivos são intermediados por empresas, sindicatos ou associações de caráter profissional, enquanto os contratos individuais ou familiares são negociados diretamente entre consumidor e operadora de plano de saúde.

Nesse ponto vale ressaltar que, embora os planos coletivos tenham, em geral, preço inicial menor, possuem reajustes livres e o consumidor corre o risco do plano ser cancelado unilateralmente pelas empresas.

O Idec também não recomenda a contratação de planos coletivos intermediados por associações ou sindicatos com os quais o consumidor não tem uma relação de confiança. A intermediação por pequenas empresas ou grupos pequenos também é arriscada pois não há como ter qualquer poder de negociação com a operadora para resolver conflitos relacionados aos reajustes e a casos de cancelamento do contrato, por exemplo.

Outra atitude essencial para evitar futuras dores de cabeça ao consumidor é antes de assinar o contrato realizar a leitura minuciosa de cada cláusula. Procure exigir uma cópia do contrato e da lista atualizada dos prestadores credenciados: médicos, hospitais e laboratórios.

Fique atento as “promessas” feitas pelos corretores. Para não ser enganado é importante solicitar ao corretor que os benefícios prometidos que não constam no contrato sejam colocados por escrito.

Um plano de saúde pode se recusar a aceitar um consumidor idoso ou com doença preexistente?

Nenhuma empresa de assistência à saúde pode, por qualquer motivo, recusar o ingresso de um consumidor no plano de saúde. Por isso, é importante estar atento aos seus direitos que nesse caso são assegurados pelo art. 3º, IV da Constituição Federal e pelo art. 39 IX do Código de Defesa do Consumidor.
Nenhuma empresa de assistência à saúde pode, por qualquer motivo, recusar o ingresso de um consumidor no plano de saúde. Por isso, é importante estar atento aos seus direitos que nesse caso são assegurados pelo art. 3º, IV da Constituição Federal e pelo art. 39 IX do Código de Defesa do Consumidor. Os contratos novos, firmados a partir de 1999, contam ainda com o art. 14 da Lei 9.656/98, mais conhecida como Lei dos Planos de Saúde.

Quais são os reajustes existentes e quais as regras aplicáveis?

Atualmente são aplicados três tipos de reajustes aos planos de saúde. O reajuste anual, reajuste por mudança de faixa etária e reajuste por sinistralidade. Entenda melhor cada um deles:


Atualmente são aplicados três tipos de reajustes aos planos de saúde. O reajuste anual, reajuste por mudança de faixa etária e reajuste por sinistralidade. Entenda melhor cada um deles:

a) Reajuste anual
O reajuste anual tem por objetivo repor a inflação do período nos contratos de planos de saúde. Mas, contrariando o proposto, o valor aplicado tem sido geralmente maior do que a inflação ao consumidor medida pelo IPCA (Índice de Preços ao Consumidor – Amplo).

 - Regras para o reajuste
O aumento de mensalidades é permitido, mas deve atender a determinadas regras, e é importante que o consumidor fique atendo a cada uma delas. A primeira delas é que o critério de reajuste esteja claramente previsto no contrato e tenha periodicidade igual ou superior a 12 meses (art. 6º, III do Código de Defesa do Consumidor, art. 16, XI da Lei 9.656/98 - este último artigo só vale para os novos contratos e art. 28 da Lei 9.069/95). 
Existem algumas especificidades nos reajustes, a depender do tipo de contrato ou de sua data de assinatura:

Contratos individuais/familiares novos:
O reajuste anual, na data de aniversário do plano de saúde, deve ser previamente aprovado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), assim como deve estar claramente previsto no contrato. Para calcular esse aumento, a Agência leva em conta a média de reajustes do mercado de planos coletivos. O Idec considera essa fórmula inadequada, sem transparência, pois os reajustes dos planos coletivos geralmente são impostos pelas operadoras e não refletem os custos do setor.

Contratos individuais antigos:
O critério de reajuste anual deve ser o que está previsto no contrato, desde que seja claro e específico. O grande problema é que muitos contratos trazem expressões vagas e genéricas, como "variações monetárias" e "aumento de acordo com os custos médico-hospitalares", tornando os aumentos sempre uma surpresa para o consumidor - prática considerada ilegal.

Portanto, se você tem contrato antigo sem critério claro e objetivo, deve ser aplicado o mesmo índice de reajuste anual autorizado pela ANS para os contratos novos. Outro problema é que, em 2004, as operadoras Sul América, Bradesco, Itauseg, Golden Cross, Amil e Porto Seguro conseguiram da ANS autorização para os chamados reajustes residuais, para compensar supostas perdas pela falta de aumento nos planos antigos. Isto gerou aumentos acima do "teto" fixado para os contratos novos. Por causa disso, foram movidas diversas ações civis públicas contra os planos. O entendimento do Idec é o de que o reajuste residual é ilegal e fere o CDC (Código de Defesa do Consumidor).

Contratos coletivos (indiferentemente de serem antigos ou novos):
Os reajustes desses contratos não são controlados pela ANS. Essa omissão, no entendimento do Idec, não tem respaldo legal. A Agência pressupõe que nesta modalidade de contrato o poder de negociação é mais equilibrado, o que nem sempre reflete a verdade. Por isso, as operadoras se interessam tanto pelos contratos coletivos. No vácuo da legislação, as empresas de planos de saúde apenas exigem a apresentação de um número de CNPJ (Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas) para que o contrato seja coletivo. Famílias e pequenos grupos têm adquirido contratos assim, sem saber dos riscos de reajustes altos. Os reajustes nesse tipo de contrato, por serem livres, variam de contrato para contrato.

b) Reajuste por mudança de faixa etária
O reajuste por mudança de faixa etária ocorre de acordo com a variação da idade do usuário de plano de saúde. Nos planos antigos, contratados antes de janeiro de 1999, o aumento por mudança de idade é proibido se não estiver escrito claramente no contrato as faixas etárias e os percentuais de aumento em relação a cada faixa. E, mesmo que esteja previsto, um percentual de aumento muito alto aplicado de uma só vez é considerado abusivo tanto para contratos antigos ou novos.

Para os planos assinados entre 1998 e dezembro de 2003, antes de entrar em vigor o Estatuto do Idoso,  a regra criada pela ANS previa sete faixas etárias e o aumento total de até 500% entre elas, sendo comum aumentos exorbitantes concentrados nas últimas faixas. A Lei de Planos de Saúde fazia uma única ressalva: proibia tal reajuste aos consumidores com mais de 60 anos, desde que participassem do plano de saúde há mais de 10 anos.
A partir de 2004, com a criação do Estatuto do Idoso, proibiu-se o aumento de mensalidade acima dos 60 anos. Dessa maneira, nos contratos assinados a partir de então, foram padronizadas dez faixas etárias, mas foi mantido o aumento de 500% entre a primeira e a última faixa. Na prática o que houve foi a antecipação dos reajustes. Antes concentrados principalmente nas faixas de 50 a 59 anos e de 60 a 69, os reajustes passaram a pesar mais nas faixas dos 44 e 48 anos e na faixa de 59 anos ou mais.

Para o Idec, a proibição de aumento estabelecida no Estatuto do Idoso vale para todos os contratos, independentemente da data de sua assinatura. O Idec entende que se houver um percentual de aumento muito alto de uma só vez, mesmo que previsto em contrato, pode ser considerada de uma cláusula contratual abusiva (art. 51, IV, parágrafo 1º. e incisos I a III do CDC) e portanto passível de questionamento.

c) Reajustes por sinistralidade
Além do reajuste anual e do aumento por faixas etárias, o plano de saúde pode tentar lançar mão de reajustes por sinistralidade ou por revisão técnica. Reajuste por sinistralidade é o aumento imposto pela empresa sob a alegação de que o número de procedimentos e atendimentos, também chamados de sinistros, cobertos foi maior do que o previsto em determinado período.

Esse tipo de reajuste, uma criação do mercado de planos de saúde, é ilegal, porque significa uma variação de preço unilateral, que não estava prevista no contrato. Já a revisão técnica é um mecanismo criado pela ANS, que o Idec entende ser ilegal, pois representa variação de preço unilateral, sem prévia e adequada previsão contratual. Além do aumento da mensalidade, pode permitir redução da rede credenciada de hospitais, redução de coberturas e coparticipação dos usuários no pagamento de serviços utilizados.

Ouvi dizer que o Estatuto do Idoso proíbe aumentos de planos de saúde para maiores de 60 anos. Isso é verdade?

Sim, é verdade. Uma decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça) considerou que o Estatuto do Idoso (Lei 10.741/03) veda a aplicação de reajustes por mudança de faixa etária para pessoas com 60 anos ou mais, independentemente da data de contratação do plano de saúde. 

Sim, é verdade. Uma decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça) considerou que o Estatuto do Idoso (Lei 10.741/03) veda a aplicação de reajustes por mudança de faixa etária para pessoas com 60 anos ou mais, independentemente da data de contratação do plano de saúde.

Esta decisão foi a primeira na qual o STJ se manifestou sobre o tema, adotando posicionamento favorável ao consumidor. Outras instâncias judiciais têm se pronunciado sobre o assunto, e tem havido decisões em ambos os sentidos tanto favoráveis quanto desfavoráveis ao consumidor.

Para o Estatuto, é considerado idoso aquele que tem 60 anos ou mais. Dentre as suas medidas está justamente a proibição de práticas discriminatórias a idosos nos planos de saúde. Assim determina o artigo 15, § 3º: "É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade". Dessa maneira fica proibido o aumento de mensalidade para consumidores acima dos 60 anos.

Porém, desde que o Estatuto do Idoso entrou em vigor estabeleceu-se uma controvérsia questiona-se se ele pode ser aplicado aos contratos assinados antes de sua entrada em vigor, ou somente para os contratos que forem assinados depois de 1º de janeiro de 2004.

Existem posições nos dois sentidos. Mas a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar),  responsável pela regulação dos planos de saúde, opta pela aplicação do Estatuto somente para os contratos firmados após janeiro de 2004.

O Idec defende a aplicação das disposições do Estatuto do Idoso a todos os contratos, indiferente da data de sua assinatura. A Justiça, por sua vez, tem decisões em ambos os sentidos, não tendo sido consolidado nenhum deles.
Em relação aos reajustes por mudança de faixa etária para idosos ocorridos antes de janeiro de 2004, como o reajuste aconteceu antes de o Estatuto do Idoso entrar em vigor, não é possível anulá-lo. 

Como devo proceder para cancelar meu contrato de plano de saúde?

Caso o consumidor não esteja satisfeito com a qualidade dos serviços prestados ou se, por qualquer outro motivo, não necessitar ou não quiser mais tais serviços, ele tem o direito de cancelar o contrato de seu plano de saúde (art. 4º, I, do Código de Defesa do Consumidor e art. 421 do Código Civil).
Caso o consumidor não esteja satisfeito com a qualidade dos serviços prestados ou se, por qualquer outro motivo, não necessitar ou não quiser mais tais serviços, ele tem o direito de cancelar o contrato de seu plano de saúde (art. 4º, I, do Código de Defesa do Consumidor e art. 421 do Código Civil).

Para cancelar o plano de saúde o consumidor deve entrar em contato com operadora. O Idec aconselha que, para evitar aborrecimentos, o cancelamento seja efetuado por escrito, enviando carta com AR (Aviso de Recebimento) à operadora ou protocolando-a pessoalmente. Tais procedimentos são importantes para que o consumidor possua uma prova de que o cancelamento do plano foi solicitado.

A operadora cancelou o meu contrato de plano de saúde. O que faço?

O CDC (Código de Defesa do Consumidor)considera a rescisão unilateral de contratos de planos de saúde pelas operadoras uma prática abusiva.
O CDC (Código de Defesa do Consumidor)considera a rescisão unilateral de contratos de planos de saúde pelas operadoras uma prática abusiva. Para os planos de saúde novos, com contratos assinados a partir de janeiro de 1999, só podem ser suspensos ou cancelados em duas situações excepcionais: pela fraude do consumidor e pelo não pagamento. A suspensão ou rescisão do contrato pela falta de pagamento do plano de saúde somente poderá ocorrer se o consumidor ficou inadimplente por mais de 60 dias, consecutivos ou não, ao longo de um ano, e se foi notificado até o 50º dia de inadimplência (art. 13, II, Lei 9.656/98).

Para os planos antigos, não há uma norma específica. O consumidor deve atentar para o que diz o documento assinado. Se o contrato impuser regra abusiva como, por exemplo, estipular que "o não pagamento de uma mensalidade gera o cancelamento do contrato", o consumidor pode se valer da lei para exigir seus direitos (art. 51, IV e parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor). No entendimento do Idec, nos casos em que o contrato não estabeleça regra nenhuma sobre o cancelamento, devem ser aplicadas as regras dispostas na Lei 9.656/98.

São os consumidores com contratos coletivos que sofrem mais frequentemente com a rescisão unilateral. O mais grave é que muitos consumidores contratam planos coletivos sem saber dos riscos a que estarão sujeitos. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não impede a prática e, depois de muitos casos de abusos, determinou que o cancelamento somente pode ocorrer uma vez ao ano, na data de aniversário do contrato. A medida, obviamente, não resolve o problema, e o consumidor que tem plano de saúde coletivo continua correndo o risco de ficar sem cobertura quando mais precisa.

De acordo com a legislação, nos planos coletivos o empregador, sindicato ou associação podem rescindir o contrato com a operadora. Neste caso, o empregado, sindicalizado ou associado poderá manter o vínculo com a operadora, mas deverá arcar com o pagamento integral das mensalidades dali em diante.

Se o cancelamento unilateral for efetuado em situações diferentes das anteriormente citadas o consumidor tem direito de reclamar e solicitar uma solução. Primeiramente o portador do plano de saúde deve entrar em contato com a operadora pedindo que seu problema seja resolvido. Para evitar futuros os problemas, o consumidor deve guardar uma prova dos contatos efetuados, tanto por fax, pessoalmente, carta, ou e-mail.

Se mesmo assim a questão não for resolvida o consumidor pode procurar o Procon mais próximo e em casos mais graves entrar com uma ação no JEC (Juizado Especial Civil).
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Quais são as carências permitidas?

O período de carência é o tempo em que o consumidor não pode acessar procedimentos como consultas, exames e cirurgias. Nos contratos de planos de saúde novos, firmados a partir de janeiro de 1999, os períodos de carências estão descritos na Lei.
O período de carência é o tempo em que o consumidor não pode acessar procedimentos como consultas, exames e cirurgias. Nos contratos de planos de saúde novos, firmados a partir de janeiro de 1999, os períodos de carências estão descritos na Lei.
Os períodos determinados são: 
24 horas de carência para urgências e emergências;
180 dias para consultas, exames, internações, cirurgias e demais casos,
300 dias para partos, com exceção do parto prematuro - este caso será tratado como um procedimento de urgência e, portanto, deverá ser coberto;
Dois anos para outros procedimentos no caso de doenças e lesões preexistentes,
A inscrição do filho natural ou adotivo de titular de plano com cobertura obstétrica está isenta de carências. Mas, para que a isenção seja válida a inclusão da criança tem de ocorrer no máximo 30 dias após o nascimento ou a adoção. Tal procedimento só será permitido depois do cumprimento, pelo titular do plano, de carência de 300 dias para a realização de parto.
No caso de exames e procedimentos mais simples, os contratos estabelecem prazos menores. Já para os planos coletivos, há casos em que não se exige carência ou elas são menores. Veja regras neste quadro. (http://www.idec.org.br/arquivos/regrascarencias.pdf). 
Para os planos coletivos, algumas operadoras costumam negociar o tempo de carência de outras empresas, quando o consumidor resolve mudar de operadora e adquirir um novo plano. Essa prática é conhecida como"compra de carência". Mas em geral, mesmo com a negociação, as empresas continuam exigindo carência para cobrir partos e procedimentos relacionados às doenças e lesões preexistentes.
Fique atento
Após o cumprimento das carências, não deve haver nenhum impedimento de acesso aos serviços e procedimentos contratados. Trata-se de um direito garantido pela legislação. Também é proibida a exigência, pela operadora, de novo cumprimento de carências já cumpridas. Por isso, o consumidor deve ficar de olho e não aceitar recontagem de carência, seja nos casos de adaptação contratual, renovação de contrato ou ainda em razão de atraso de pagamento ou em planos sucessores.
Nesses casos, o plano sucessor substitui, sem interrupção de tempo, o plano ao qual o consumidor estava vinculado. Os contratos relacionados à "transferência de carteira", quando uma operadora "compra" os clientes de outra, também são considerados sucessores. No entanto, se o usuário mudar de empresa de plano de saúde, poderá sofrer novas carências.

A operadora de plano de saúde pode impor carência por conta de atraso no pagamento?

Apesar da maioria dos contratos antigos prever a suspensão ou cancelamento do contrato, em caso de atraso. Esta cláusula é abusiva, pois o consumidor que eventualmente atrasa o seu pagamento já é penalizado com multa e juros. 
Apesar da maioria dos contratos antigos prever a suspensão ou cancelamento do contrato, em caso de atraso. Esta cláusula é abusiva, pois o consumidor que eventualmente atrasa o seu pagamento já é penalizado com multa e juros. 
Portanto, a operadora não pode impor carências ao consumidor por falta de pagamento. A Lei dos Planos de Saúde só admite que a operadora realize a a suspensão do atendimento ou efetue o cancelamento do contrato, caso o consumidor atrase o pagamento em mais de 60 dias, desde que notificado previamente até o 50º dia.

Quais são os procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde?

O rol de procedimentos de cobertura obrigatória contém os exames, cirurgias e procedimento que devem necessariamente ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde. O consumidor pode conferir aqui a lista com todos os procedimentos cobertos. Porém, é importante ressaltar que a listagem, elaborada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é aplicada apenas aos contratos novos, ou seja, aqueles que foram assinados a partir de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98).
O rol de procedimentos de cobertura obrigatória contém os exames, cirurgias e procedimento que devem necessariamente ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde. O consumidor pode conferir aqui a lista com todos os procedimentos cobertos. Porém, é importante ressaltar que a listagem, elaborada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é aplicada apenas aos contratos novos, ou seja, aqueles que foram assinados a partir de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98).

No caso dos contratos antigos, firmados antes desse período, há uma série de restrições como: limite no período de internação e número de exames; não cobrem doenças já instaladas (preexistentes ou congênitas, por exemplo) nem doenças que requerem atendimento caro ou contínuo. É comum nesse tipo de plano a falta de cobertura de procedimentos relacionados a doenças crônicas, infecciosas, aids, câncer, doenças do coração e outras. Além disso, os contratos antigos costumam excluir procedimentos como biópsias, quimioterapia, hemodiálise e até mesmo exames como ultra-sonografia e ressonância magnética.

Muitos desses contratos também não cobrem transplantes, próteses e órteses, mesmo quando implantadas durante o ato cirúrgico. Outros cobrem apenas parcialmente determinado exame e excluem, por exemplo, a cobertura do contraste necessário para a realização do exame radiológico ou o "stent" (pequeno aparelho) usado em casos de problemas no coração. Dentre outras limitações, há planos que cobrem internação, mas não os exames necessários durante a permanência no hospital.

Porém a limitação ou exclusão de cobertura é uma prática ilegal, porque contraria a própria natureza do contrato de plano de saúde, que tem a finalidade de garantir a saúde integral e não parte dela. Há um grande número de decisões judiciais exigindo que o plano de saúde se responsabilize pelo atendimento ou tratamento completo.
Um estudo realizado no Tribunal de Justiça de São Paulo revelou que em cerca de 80% das ações judiciais contra planos de saúde os consumidores ganham a causa. Outro estudo, realizado no Superior Tribunal de Justiça - último órgão do Poder Judiciário que julga causas relacionadas a planos de saúde no Brasil - tem resultados semelhantes: deu-se razão ao consumidor em 82% dos casos.

Mas, se engana que imagina que os planos novos cobrem todos os procedimento. A legislação que passou a valer em 1999 trouxe alguns avanços na ampliação das coberturas. De acordo com a Lei, os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir todas as doenças listadas na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), da Organização Mundial de Saúde.

No entanto, a própria Lei e a posterior regulamentação mantiveram e até reforçaram algumas exclusões praticadas no mercado. Recentemente a ANS atualizou o rol de procedimentos de cobertura obrigatória através da edição da Resolução Normativa 262, que passa a valer a partir de  1º de janeiro de 2012.

As exclusões permitidas pela legislação inicialmente eram: tratamento clínico ou cirúrgico experimental; procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos bem como órteses e próteses para o mesmo fim; inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; fornecimento de medicamentos importados não-nacionalizados; fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não-ligados ao ato cirúrgico; tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Sofri um acidente de trabalho e houve negativa de atendimento. Alegou-se que a ANS permite que acidentes de trabalho não sejam cobertos por planos de saúde. Isso é verdade?

Para os contratos antigos, aqueles contratos firmados até 1998, o Idec considera ilegal a cláusula que exclui cobertura dos acidentes de trabalho, devendo a empresa de assistência médica garantir o atendimento integral à saúde do consumidor. Esse procedimento é garantido pelo art. 51, IV, XV, parágrafo 1º, incisos I a III do CDC (Código de Defesa do Consumidor).
Para os contratos antigos, aqueles contratos firmados até 1998, o Idec considera ilegal a cláusula que exclui cobertura dos acidentes de trabalho, devendo a empresa de assistência médica garantir o atendimento integral à saúde do consumidor. Esse procedimento é garantido pelo art. 51, IV, XV, parágrafo 1º, incisos I a III do CDC (Código de Defesa do Consumidor).

A mesma regra se aplica aos contratos individuais e familiares firmados a partir de 1999, que além do CDC também são protegidos pela Lei 9.656/98, mais conhecida como Lei dos Planos de Saúde.
Já para os contratos coletivos assinados a partir de janeiro de 1999, até 7 de junho de 2010 vigorava a Resolução 15 do Conselho de Saúde Suplementar que permitia a exclusão de cobertura para os procedimentos relacionados com os acidentes de trabalho e suas consequências, moléstias profissionais, assim como para os procedimentos relacionados com a saúde ocupacional, desde que haja previsão expressa. O Idec sempre considerou essa resolução ilegal e lutou para sua revogação.

E a luta obteve resultados. Em 2010 foi publicada a Resolução Normativa 211/10 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) sobre procedimentos de cobertura obrigatória, acidentes de trabalho e moléstias profissionais também devem ser cobertos pelos planos de saúde, inclusive em contratos coletivos.  Com a Resolução acabam quaisquer exclusões de cobertura relacionadas a acidentes de trabalho e doenças profissionais, e nenhuma cobertura nesse sentido tem qualquer embasamento legal para ser negada.

Passei por cirurgia de retirada de mama. Tenho direito de exigir que o plano de saúde arque com os custos de cirurgia de reconstituição de mama?

Para os contratos firmados até 1998, em geral a cobertura à cirurgia plástica reparadora de mama é negada, em caso de mutilação decorrente de tratamento de câncer ou por outra causa. O Idec entende que tal postura é ilegal, e que a empresa deve garantir a cobertura da plástica de mama que não tenha uma finalidade completamente estética.
Para os contratos firmados até 1998, em geral a cobertura à cirurgia plástica reparadora de mama é negada, em caso de mutilação decorrente de tratamento de câncer ou por outra causa. O Idec entende que tal postura é ilegal, e que a empresa deve garantir a cobertura da plástica de mama que não tenha uma finalidade completamente estética.
Já para os contratos firmados a partir de 1999, a operadora de saúde deve garantir cobertura à cirurgia reconstrutiva de mama necessária em consequência de câncer ( arts. 39, parágrafo 1º, incisos I ao III do Código de Defesa do Consumidor). Caso se trate de doença preexistente ao contrato, o consumidor deverá aguardar o longo prazo de carência (cobertura parcial temporária) de 24 meses.

Tenho obesidade mórbida. Meu plano de saúde deve custear a cirurgia de redução de estômago ou de colocação de cinta elástica? E a cirurgia de retira de pele, depois do emagrecimento?

Frequentemente, os planos de saúde excluem procedimentos de cirurgia plástica que não são para fins estéticos, e sim, para tratar sérios problemas de saúde.
Frequentemente, os planos de saúde excluem procedimentos de cirurgia plástica que não são para fins estéticos, e sim, para tratar sérios problemas de saúde. Os contratos antigos, ou seja, firmados antes de 1999, em sua maioria negam cobertura ao tratamento para emagrecimento. O Idec entende que se o tratamento não for estético, mas sim visando a recuperação da saúde, como em casos extremos de obesidade mórbida, é dever da operadora garantir a cobertura ao tratamento. Já para os contratos firmados a partir de 1999, também deve existir a garantia de cobertura aos tratamentos para emagrecimento que tenham como objetivo a recuperação da saúde, como nos casos extremos de obesidade mórbida (Parágrafo 1º, incisos I ao III do CDC). Esse tratamento, assim como a cirurgia para retirada de excesso de pele decorrente do emagrecimento, está inclusive previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Conheça os principais critérios:

*Colocação de banda gástrica e Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica): Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II.

*Grupo I: IMC entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);
b. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade.
*Grupo II: pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;
b. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
c. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos;
d. hábito excessivo de comer doces.

OBS: Técnicas cirúrgicas contempladas – Cirurgia restritiva, gastroplastia vertical bandada, cirurgia de mason, gastroplastia vertical com banda e gastroplastia vertical sem derivação.
*Dermopelictomia (retirada de excesso de pele I): Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago) e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.

As próteses e órteses utilizadas em ato cirúrgico (como stents e pinos) devem ser cobertas pelos planos de saúde?

Para os contratos antigos, ou seja, firmados até 1999, não está previsto o fornecimento de próteses e órteses, mas o Idec entende que o consumidor tem o direito de recebê-las. O entendimento do Instituto se estende também aos contratos adaptados. É importante observar que existem inúmeras decisões judiciais nesse sentido.
Já para os contratos antigos, ou seja, firmados a partir de 1999, o fornecimento de próteses e órteses foi excluído para fins estéticos e que não estejam ligados ao ato cirúrgico. Assim, nas demais hipóteses, o fornecimento é obrigatório.

A operadora de plano de saúde pode limitar o tempo de internação hospitalar? E de permanência em UTI?

Os contratos de planos de saúde antigos, ou seja, firmados a partir de 1998, preveem um limite de dias de cobertura, a partir do qual o consumidor pode ser responsável pelas despesas hospitalares, que é ilegal de acordo com o CDC.


Os contratos de planos de saúde antigos, ou seja, firmados a partir de 1998, preveem um limite de dias de cobertura, a partir do qual o consumidor pode ser responsável pelas despesas hospitalares, que é ilegal de acordo com o CDC (Código de Defesa do Consumidor).

Já para os contratos novos, ou seja, firmados a partir de 1999, que incluem a cobertura de internação hospitalar, também são obrigados a garantir a internação hospitalar pelo tempo estipulado pelo médico.

Além de garantir a internação hospitalar sem a limitação de dias, mesmo em UTI, a empresa deve assegurar a cobertura dos honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença, fornecimento de medicamentos, anestésicos e demais apetrechos médicos, assim como a cobertura de taxas e materiais utilizados, e remoção do paciente para outro hospital (quando necessário), dentro de limites estabelecidos no contrato e no país.

Vale lembrar também que, para os contratos novos, a cobertura hospitalar não abrange necessariamente os procedimentos obstetrícios e o parto. Para que sejam assegurados tais direitos, é preciso adquirir um plano que tenha a cobertura obstetrícia.

Tenho uma doença preexistente. Que restrições posso sofrer?

Do ponto de vista médico, o conceito de lesões preexistentes não possui nenhum fundamento, pois em grande parte das situações é impossível determinar o momento exato do surgimento de uma doença. No entanto, a Lei definiu como sendo aquelas em que o usuário do plano de saúde tem conhecimento de ser portador no momento da assinatura do contrato. Nos planos antigos é comum c constar nos contratos a “Exclusão de doenças e lesões preexistentes”, o que tem sido renegado pelo judiciário com base principalmente no CDC (Código de Defesa do Consumidor).
Do ponto de vista médico, o conceito de lesões preexistentes não possui nenhum fundamento, pois em grande parte das situações é impossível determinar o momento exato do surgimento de uma doença. No entanto, a Lei definiu como sendo aquelas em que o usuário do plano de saúde tem conhecimento de ser portador no momento da assinatura do contrato. Nos planos antigos é comum c constar nos contratos a “Exclusão de doenças e lesões preexistentes”, o que tem sido renegado pelo judiciário com base principalmente no CDC (Código de Defesa do Consumidor).

Já nos planos novos, para saber se o consumidor possui doenças e lesões preexistentes, a operadora exige, no momento da contratação, o preenchimento de uma declaração de saúde. É um formulário que dever ser preenchido pelo titular e seus dependentes, atestando se são portadores de doenças ou lesões. Vale lembrar que, se o consumidor não tiver o conhecimento, a doença não pode ser considerada preexistente.

A “cobertura parcial temporária” consiste numa carência de dois anos para procedimentos relacionados, como cirurgias e internações em leitos de alta tecnologia; exames caros e procedimentos de alta complexidade, dentre outros que constam na lista elaborada pela ANS. Nesse caso, o usuário paga, durante os dois primeiros anos de carência, a mesma mensalidade de quem possui uma doença preexistente.

Se ocorrer uma urgência ou emergência durante o período de carência em função de uma doença preexistente. Que restrições posso sofrer?

A lei assegura atendimento em casos de urgência  ou emergência, após o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação do plano, mesmo havendo cláusula de carência. Ou seja, após o prazo de 24hs, o paciente  pode e deve ser atendido, até mesmo em hospital fora da rede credenciada para poupa-lo do óbito, sendo certo que após a estabilização do quadro clínico, o segurado deve ser removido a um outros hospital da rede credenciada pelo plano de saúde.

Perdi meu emprego, mas gostaria de continuar com o plano de saúde. Como devo proceder?

Em casos de demissão, o ex-funcionário poderá se manter no plano de saúde, pagando o mesmo valor pago pela empresa, pelo equivalente a um terço do tempo em que tiver permanecido no plano, com uma limitação de, no mínimo, 6 meses, e, no máximo, 2 anos. Além do tempo, a admissão em novo emprego também pode ser responsável por encerrar o benefício. 
Em casos de demissão, o ex-funcionário poderá se manter no plano de saúde, pagando o mesmo valor pago pela empresa, pelo equivalente a um terço do tempo em que tiver permanecido no plano, com uma limitação de, no mínimo, 6 meses, e, no máximo, 2 anos. Além do tempo, a admissão em novo emprego também pode ser responsável por encerrar o benefício.

No entanto, existe um procedimento para solicitar esse benefício: o empregador deve informar esse direito ao funcionário no ato da rescisão. Em um prazo máximo de 30 dias após esse aviso, o ex funcionário deve manifestar  formalmente o seu interesse em permanecer no plano. Já nos casos de demissão por justa causa, o funcionário não poderá usufruir desse benefício. Além disso, o beneficio também não pode ser concedido se o plano de saúde coletivo for custeado integralmente pelo operador.

Em procedimento realizado por médico credenciado do meu plano de saúde fui vítima de erro médico. Tenho direito de exigir da operadora reparação pelos danos sofridos?

Nos casos de erro médico causado por profissional vinculado à rede própria, credenciada, referenciada ou cooperada, o consumidor deve solicitar a reparação junto à operadora de saúde, de acordo com os artigos  6º, VI, 14 e 51, III e IV do Código de Defesa do Consumidor e item 13 da Portaria 3/01 da Secretaria de Direito Econômico do Ministério da Justiça.
Nos casos de erro médico causado por profissional vinculado à rede própria, credenciada, referenciada ou cooperada, o consumidor deve solicitar a reparação junto à operadora de saúde, de acordo com os artigos  6º, VI, 14 e 51, III e IV do Código de Defesa do Consumidor e item 13 da Portaria 3/01 da Secretaria de Direito Econômico do Ministério da Justiça.

Vale lembrar que já existe uma decisão do Superior Tribunal de Justiça nesse sentido. Caso o consumidor decida buscar diretamente a reparação com o profissional de saúde que cometeu o erro, precisa saber que é responsabilidade do médico, ao contrário da responsabilidade da empresa de assistência à saúde, pois depende da verificação da culpa do profissional, ou seja, alguma prova de sua conduta negligente, de acordo com o CDC (Código de Defesa do Consumidor).


Fonte: Idec