Mais de 60 novos procedimentos foram
incluídos na lista de tratamentos obrigatórios da ANS; saiba como
proceder se não conseguir autorização do plano de saúde
São Paulo – Os mais de 60 novos procedimentos que as operadoras de planos de saúde deverão cobrir acabaram
de entrar em vigor e, nessa fase de adaptação, os pacientes devem se
precaver para não ficar sem atendimento rápido. O cliente de qualquer
plano de saúde contratado desde 1999 a quem for recusado o pagamento das
despesas de um tratamento – seja desses 60 novos procedimentos ou
daqueles que já eram obrigatórios para todos os planos – têm todo o
direito de reclamar.
Para que o paciente não passe sufoco na hora da emergência, a primeira
dica é buscar informação sobre quais procedimentos são cobertos ou não
pelos planos de saúde. “O
site da ANS [Agência
Nacional de Saúde Suplementar] tem tanto explicações sobre os
procedimentos cobertos quanto explicações sobre detalhes técnicos do
convênio de maneira didática”, afirma Gisele Friso, advogada da G.Friso
Consultoria Jurídica.
Mas mesmo com os planos e clientes bem informados, pode haver demora na
liberação de procedimentos. A advogada especialista em direito do
consumidor dá dicas de como agir nessa situação.
1- Em caso de emergência, corra para a Justiça
Quando há um caso muito grave de saúde ou risco de morte, se o convênio
médico não liberar um procedimento, o próprio paciente ou os familiares
podem entrar com um pedido de liminar na Justiça com a ajuda de um
advogado. Para casos mais graves, a concessão costuma ser imediata.
Quando não há risco de morte, a liminar pode demorar dois ou três dias
para ser apreciada.
A partir do momento que a liminar é concedida, o convênio deve liberar o
procedimento na hora, correndo risco de multa diária fixada pelo juiz,
que é paga diretamente para o consumidor.
Para procedimentos rotineiros e não emergenciais, é possível ingressar
com uma ação. O problema é que nesses casos há uma demora na decisão
judicial. Segundo Gisele Friso, depende muito do Estado e da comarca em
que a ação é aberta. “Já vi decisões saírem em seis meses, mas isso é
exceção. O normal é que demore entre um e dois anos”, afirma.
2- Reembolso também é alternativa
A melhor opção é sempre tentar fazer com que o convênio cubra os
procedimentos pela Justiça. Em alguns casos, porém, não há tempo para
esperar uma liminar. Em emergências extremas, é melhor pagar o
procedimento do próprio bolso e tentar um reembolso, também é opção. A
ação para ter o dinheiro de volta, porém, também pode demorar mais de um
ano, sem garantia do resultado. O paciente deverá, nesse caso, provar a
negligência do convênio.
3- Procure apoio em órgãos reguladores e de defesa
Se o caso não for urgente, outro caminho a seguir é reclamar
diretamente na ANS e no Procon de sua região, que podem ajudar na
resolução com o convênio. Mesmo nos casos de emergência, após liminar
concedida, a recomendação é que o paciente formalize também uma
reclamação na ANS, que elabora anualmente um ranking dos convênios mais
reclamados e contabilizará todas as pendências.
4- Após resolver o problema, busque outros direitos
Se a pessoa procurou a Justiça e teve gasto com honorários advocatícios
para conseguir algo que já era seu direito, ela tem uma chance de
conseguir ser ressarcida. O pedido para que o convênio médico cubra essa
despesa extra deve ser feito na própria ação. Porém, não há uma lei que
determine a obrigatoriedade desse ressarcimento e deferir ou não o
pedido fica a cargo do juiz.
5- Escolha bem seu plano
A melhor maneira de evitar dores de cabeça é escolher bem seu convênio
médico. Tanto sites oficiais como o da ANS e do Procon, quanto páginas
como o
Reclame Aqui, podem dar uma boa pista de quais convênios cumprem a lei (e o contrato) ou não.