quinta-feira, 24 de janeiro de 2013

Planos de saúde devem seguir método mais eficiente ao paciente

 



O cidadão brasileiro, que contrata a prestação de serviços de plano de saúde, invariavelmente se depara com a negativa dessas empresas em relação a tratamentos ou fornecimento de medicação de custo elevado. O fato ocorre sempre que o paciente se vê fragilizado, vivenciando um momento delicado, em que luta para restabelecer-se. A única alternativa é recorrer ao Judiciário para ter seu direito ao tratamento garantido. Abaixo, alguns precedentes judiciais:

323.01.2010.003325-3/000000-000 - nº ordem 658/2010 - Procedimento Ordinário - VERA LUCIA CANETTIERI DE ALMEIDA X UNIMED DE LORENA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - Autos n° 625/12 Vistos.998 1) Primeiramente, indefiro os benefícios da Justiça Gratuita, pois ausentes os requisitos legais para a concessão da benesse, não bastando a tanto a mera declaração de pobreza, quando há evidentes sinais de riqueza. Nesse sentido: 0491790-54.2010.8.26.0000 Agravo de Instrumento / Arrendamento Mercantil Relator(a): Antonio Rigolin Comarca: São Paulo Órgão julgador: 31ª Câmara de Direito Privado Data do julgamento: 23/11/2010 Data de registro: 25/11/2010 Outros números: 990.10.491790-5 Ementa: GRATUIDADE JUDICIAL. PRESUNÇÃO RELATIVA DE NECESSIDADE QUE DECORRE DE SIMPLES DECLARAÇÃO DA PARTE. ELEMENTOS SUFICIENTES PARA ALCANÇAR CONCLUSÃO DIVERSA. PARTE QUE EVIDENCIA CONDIÇÕES FINANCEIRAS INCOMPATÍVEIS COM O DESFRUTE DO BENEFÍCIO. AGRAVO IMPROVIDO. A declaração de miserabilidade gera presunção relativa, deixando de prevalecer diante de elementos de prova que evidenciem o contrário. No caso, há elementos suficientes para formar a convicção de que a parte desfruta de condições financeiras suficientes, não fazendo jus ao desfrute do benefício. A impetrante é fonoaudióloga, auferindo renda mais do que suficiente para arcar com as custas processuais, de modo que inexiste o risco de prejuízo da própria subsistência. Além disso, como afirmado na inicial, há mais de 10 (dez) anos paga plano de saúde, o que demonstra, em princípio, possuir totais condições de arcar com as módicas custas processuais neste Estado da Federação. Por tais motivos, indefiro o pedido de Justiça Gratuita. 2) Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com tutela antecipada, ajuizada por MARIA DE LOURDES RANGEL MONTEIRO DOS SANTOS em face de UNIMED DE LORENA. Aduz que contratou com a parte requerida plano de saúde há mais de 10 (dez) anos e que, por estar com câncer, precisa se submeter a tratamento medicamentoso. Contudo, a parte requerida se nega a tanto. No presente caso, entendo presentes os requisitos legais do artigo 273 do CPC, motivo pelo qual o deferimento da tutela de urgência é medida de rigor. Com efeito, a parte autora é consumidora e possui plano de saúde com a parte requerida, inexistindo qualquer informação de que esteja inadimplente com o respectivo contrato. Ora, a não ser nos casos expressamente previstos, não pode a operadora de plano de saúde limitar a cobertura contratual. Isso porque, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, diploma legislativo aplicável à espécie, são consideradas nulas de pleno direito cláusulas contratuais abusivas e que coloquem em desvantagem exagerada o consumidor e restringem os direitos da parte hipossuficiente (artigo 51 do CDC). No caso dos autos, a recusa da operadora de plano de saúde em providenciar o medicamento pleiteado para o tratamento médico é manifesta, consoante os documentos juntados. Contudo, essa recusa não encontra amparo legal, pois absolutamente em afronta às normas acima mencionadas. Além disso, se o plano de saúde está obrigado por contrato a cobrir o evento cancerígeno, evidentemente que o respectivo tratamento também está coberto. No mais, patente o risco da demora, uma vez que a doença que aflige a parte é grave (câncer) e somente com a medicação indicada pelo médico é que poderá ocorrer o adequado tratamento. A demora no fornecimento do adequado tratamento, com o fornecimento do medicamento, poderá implicar o risco de morte para a parte autora. Nesse sentido, pacífica jurisprudência do TJSP: 0329390-30.2009.8.26.0000 Apelação Relator(a): Jesus Lofrano Comarca: São Paulo Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado Data do julgamento: 08/05/2012 Data de registro: 10/05/2012 Outros números: 6627814600


Ementa: Plano de Saúde Paciente portadora de câncer de cólon, metastático para fígado - Prescrição médica recomendado tratamento com medicamento importado Negativa de cobertura Descabimento - Contrato que prevê expressamente a cobertura de quimioterapia Método mais eficiente que deve ser aplicado Dano moral configurado - Decisão reformada Recurso provido. A negativa é abusiva, pois há previsão contratual para tratamento quimioterápico, não podendo a ré excluir o medicamento, ainda que importado, sob pena de infringir o disposto no artigo 51 inciso IV do Código de Defesa do Consumidor, porque coloca o paciente em desvantagem exagerada. Também fere a função social do contrato que é preservar a vida do paciente. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 0025026-21.2010.8.26.0011 Apelação Relator(a): Ramon Mateo Júnior Comarca: São Paulo Órgão julgador: 7ª Câmara de Direito Privado Data do julgamento: 09/05/2012 Data de registro: 16/05/2012 Outros números: 250262120108260011 Ementa: PLANO DE SAÚDE ? Autora portadora de câncer, com metástase ? Prescrição médica para utilização dos medicamentos Evotabina/Navelbine e Faslodex ? Recusa da ré, ao fundamento de possuírem as drogas caráter experimental ? Descabimento ? Remédios que integram o próprio tratamento quimioterápico da autora ? Caracterização de danos morais ? Redução do quantum que se impõe ? Apelo parcialmente provido. 0037072-75.2010.8.26.0000 Agravo de Instrumento / Planos de Saúde Relator(a): Octavio Helene Comarca: São Paulo Órgão julgador: 10ª Câmara de Direito Privado Data do julgamento: 11/05/2010 Data de registro: 14/06/2010 Outros números: 990.10.037072-3 Ementa: PLANO DE SAÚDE -TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA - Determinação de fornecimento dos medicamentos FASLODEX e ZOMETA e custeio do tratamento - DECISÃO MANTIDA - Autora portadora de câncer de mama com metástase - Prova inequívoca e verossimilhança da alegação a par do fundado receio de dano irreparável - RECURSO 1MPROVIDO. SEGURO SAÚDE - Alegação da ré de que o plano de saúde da autora não cobre as despesas com o medicamento Faslodex, ante cláusula expressa que exclui cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar - Tutela específica concedida para o fim de que a ré mantenha a cobertura secuntâna ate sentença - Presença dos requisitos para a concessão da tutela específica defenda liminarmente pelo Juízo - Multa diária -Cabimento - Decisão mantida - Recurso desprovido. (Al n° 517.628.4/5-00). . . Assim, por tais motivos, defiro a antecipação dos efeitos da tutela, a fim de que a parte requerida forneça o tratamento adequado, aplique o medicamento necessário (Faslodex - 500mg) e arque com os respectivos custos, consoante orientação médica da parte autora (fls. 19/24 e 30/31), enquanto durar a necessidade do tratamento ou até ulterior determinação deste juízo. Concedo o prazo de 05 (cinco) dias, a partir da intimação da presente decisão, para que a parte requerida cumpra o quanto aqui determinado, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 3) Cite-se e intime-se, com as cautelas de praxe, salientando-se que a tutela antecipada e os atos de comunicação processual somente deverão ser cumpridos após a parte autora recolher as custas devidas. Int. Lorena, 22 de maio de 2012. Evaristo Souza da Silva Juiz Substituto - ADV CARLOS AUGUSTO GUIMARAES OAB/SP 64204 - ADV ROBERIO DE SOUSA MEDEIROS OAB/SP 58468


Número 158409-2
Descrição AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator ANTÔNIO FERNANDO DE ARAÚJO MARTINS
Data 21/09/2007 13:25
Fase DEVOLUÇÃO DE CONCLUSÃO
Texto AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0158409-2 AGRAVANTE: SUL AMÉRICA COMPAHIA DE SEGURO SAÚDE AGRAVADO: ZORILDA DA COSTA MAIA E SILVA RELATOR: DES. FERNANDO MARTINS Sexta Câmara Cível DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento com pedido liminar de efeito suspensivo em face de decisão proferida pelo juízo da 23ª Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela interposta pela agravada, concedera a antecipação pretendida para determinar à seguradora ora recorrente o fornecimento ao agravado do medicamento FASLODEX, em regime domiciliar, para tratamento de Câncer. Alega a seguradora que a agravada é beneficiária de contrato de prestação de assistência médico-hospitalar, contudo, o medicamento pleiteado seria administrado fora da internação hospitalar, o que estaria expressamente excluído do contrato firmado entre as partes. Afirma, portanto, que a decisão a quo mereceria ser reformada posto que a negativa da seguradora agravante teria se dado com base em cláusula contratual de exclusão para o tratamento em questão. Requer, portanto, seja concedido, liminarmente, o efeito suspensivo. Feito o juízo positivo de admissibilidade, passo a analisar o pedido liminar. Verifica-se dos presentes autos que a recorrida é portadora de um tumor maligno da mama, havendo sido submetida a uma cirurgia em 17/02/2005, sendo reoperada em 14/03/2005. Foi tratada com tamoxifeno e se submeteu a Radioterapia, contudo, em abril de 2007 foi constatado, através de ultrassonografia, progressão da doença com lesões hepáticas, havendo sido indicado pelo profissional médico assistente, Dr. Marcelo Padilha, tratamento hormonal antineoplástico, com o medicamento FASLODEX, 01 ampola mensal intramuscular (Laudo de fls. 28 dos autos). Verifica-se, portanto, que embora pretenda justificar a seguradora a licitude da negativa sob o argumento de que inexiste previsão contratual para medicamento aplicado em caráter domiciliar, há que se frisar que a paciente/agravada é portadora de câncer, patologia, inclusive, coberta (como não poderia deixar de ser) pelo contato em comento. Assim, não pode a segurada, a qual paga regularmente sua contra-prestação mensal no valor de R$ 512,53 (quinhentos e doze reais e cinqüenta e três centavos), (conforme boleto de fls. 25), vê-se desamparada, no momento em que mais precisa de atendimento à saúde, pelo simples fato de que, em que pese a gravidade da patologia sofrida, o tratamento ora indicado deve ser ministrado mensalmente, intramuscular, sem necessidade de internamento para tanto. Acerca da matéria verifique-se os seguintes julgados deste E. Tribunal: "CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - TRANSPLANTE - NÃO COBERTURA - CLÁUSULA ABUSIVA - DANO MORAL CARACTERIZADO.1 - O transplante, para o aderente do plano de seguro saúde, é uma garantia do tratamento previsto e ajustado no contrato, uma vez que o paciente não objetiva o procedimento de transplante como resultado. 2 - Não excluindo o plano de saúde a cobertura de câncer, e sendo o transplante autólogo decorrência da doença, deve o judiciário reconhecer que o plano de saúde ofertado representa um plano de insegurança e não de compromisso com o escopo da contratação.(grife) 3 - Está caracterizado o dano moral sofrido pelo apelado, posto que, tratando-se de contrato de seguro-saúde, sempre haverá a possibilidade de conseqüências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em situação desfavorável de saúde física e psicológica. Por maioria de votos, negou-se provimento a apelação interposta. (Apelação Cível; Número do Acórdão: 100526-1; Comarca: Recife; Número de Origem: 0200358777; Relator: Leopoldo de Arruda Raposo; Órgão Julgador: 5ª Câmara Cível; Data de Julgamento: 19/5/2006 14:00:00; Publicação; 125) "CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE QUE EXCLUI O TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CLÁUSULA ABUSIVA E NULA DE PLENO DIREITO. EXCLUSÕES DEMASIADAS QUE IMPLICAM NA PRÓPRIA NEGATIVA DA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. AFRONTA À ORDEM CONSTITUCIONAL E AO PRÓPRIO OBJETO DO CONTRATO. ART. 51 §1º, INCISOS I E II CDC. INEXISTÊNCIA DE DESTAQUE DAS EXCLUSÕES MAIS RELEVANTES DO CONTRATO. ART. 54 §4º DO CDC. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.- A exclusão, pelo Plano de Saúde, da cobertura para câncer constitui cláusula de tal magnitude gravosa que compromete o próprio objeto contratado, deformando o fim ao qual o mesmo se destina, caracterizando cláusula abusiva e nula de pleno direito, a teor do inscrito no art. 51 §1º do Código de Defesa do Consumidor.(grifei)- Atingido o cerne do contrato, não será acolhido o argumento de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, diante da repreensível postura adotada pela seguradora no momento em que, por via oblíqua, quer manter os seus lucros às custas do segurado.- À unanimidade de votos, negou-se provimento ao Agravo interposto. (Agravo de Instrumento; Número do Acórdão: 36054-1; Comarca: Recife; Número de Origem: 9700236361; Relator:Jones Figueiredo: Jones Figueiredo; Órgão Julgador:4ª Câmara Cível; Data de Julgamento: 11/11/2004 14:00:00; Publicação: 234)" Assim sendo, não obstante as argumentações da agravante, verifica-se, no caso sub judice, que negar à agravada o direito de se submeter ao tratamento indicado seria muito mais gravoso que os prejuízos pecuniários que a agravante tenta evitar, pois estaria pondo em risco a saúde e a própria vida da segurada/agravada, portadora de moléstia grave (câncer), ainda mais por contar a mesma com 82 anos de idade. Desta feita, em sede de cognição sumária, não vislumbro a presença dos requisitos ensejadores à concessão da liminar pleiteada, nos termos do art. 558, do CPC, quais sejam, fumus boni júris e o periculum in mora. Configurando-se, a contrário senso, o periculum in mora inverso, ante o grave estado de saúde da recorrida. Com tais considerações, indefiro o efeito suspensivo perseguido, mantendo-se, portanto, integralmente a decisão guerreada. Dê-se ciência ao juízo a quo, remetendo-lhe cópia desse decisum. Dispenso as informações. Intime-se a agravada para contra-razões, no prazo legal. PRI. Recife, 20 de setembro de 2007. DES. FERNANDO MARTINS RELATOR




2 comentários:

  1. Se fosse seu filho que estivesse dependendo do remédio e se não fosse um juiz que ganha um salário alto (que não acho que seja injusto) seu pensamento seria diferente.
    Se voce fosse um assalariado com o pai na UTI e tivesse todos os dias entrando na internet para ver se esse remedio vai vir para salvar seu pai ou seu filho, pois ele está morrendo, voce pensaria diferente. Então pare de trar a questão como se fosse uma simples peça importada para um automovel pelo amor de Deus. Seja menos razão e mais coração nesta hora. Nao deixe a frieza que a sua profissão exige lhe tire a emoção de ser um Ser Humano e não uma maquina. Pense nos seus filhos.

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  2. Para resumir toda a história, no começo do mês passado, estava me sentindo muito mal e como alguns sintomas lembravam a dengue, fui ao hospital pensando que, no pior dos casos, ficaria umas 3h por lá.
    Mas, passados 3h de espera pelos resultados dos exames (fora as 2h de espera para ser atendida), fui perguntar se esta demora era normal e atendente "surpresa" foi verificar se algo estava errado. Perguntei se poderia fazer o teste da dengue, mas ela não soube me informar se eu iria fazer este exame. Passado mais 1h, meus exames chegaram, mas o médico que me atendeu não estava mais por lá e tive que entrar na fila de outra médica. Felizmente, o médico voltou.
    No total fiquei 6h no hospital para receber um diagnostico digno do atendimento do hospital: "Não sabemos o que a senhora tem. Caso sinta mais sintomas, volta daqui a dois dias."
    Eu acreditava que o dia desagradável que tinha tido no Hospital 9 de Julho já tinha atingido o seu ápice e que pior não poderia ficar. Mas, quase 1 mês depois, fui surpreendida por uma cartinha da tesouraria do hospital.
    A carta refere-se a uma dívida que possuo com o hospital. Descobrir que o teste da dengue, o dito cujo que não sabiam se eu iria fazer ou não, tinha sido feito e que eu deveria pagar.
    Não discordo em pagar por um serviço que o meu plano não cubra, mas discordo completamente que realizem o exame e não me informem que eu era a responsável pelo pagamento do mesmo. Nenhum momento que estive nas minhas longas 6h de mal estar no hospital, vieram me informar deste procedimento. E mais absurdo ainda é que só fiquei sabendo que o exame foi realizado atrás da cobrança desta carta.
    Sendo assim, venho aqui mostrar a minha indignação e o quanto me sinto [editado pelo Reclame Aqui] por ter sido feita de besta.
    Em relação a cobrança, quero que me provem que concordei em realizar e a pagar pelo exame. Caso contrário, não irei pagar e irei atrás dos meus direitos.

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