ACLASTA (ácido zoledrônico) é coberto após decisão judicial liminar
ACLASTA (ácido zoledrônico) é medicamento desenvolvido para tratamento de osteoporose em mulheres na pós-menopausa, cujo custeio não pode ser negado por Seguradoras e
Operadoras de plano de saúde.
Um paciente foi diagnosticado com osteoporose grave, em São Paulo, e teve
negado o fornecimento do medicamento ACLASTA (ácido zoledrônico), conseguindo
iniciar iniciar seu tratamento para câncer com metástase nos ossos, em caráter de urgência, após decisão da Justiça.
O
advogado Rodrigues de França sustenta que a negativa pautada no rol de procedimentos
da ANS é ilegal e afronta o contrato de assistência à saúde, posto que a
seguradora deve dar amparo ao tratamento e a medicação conforme prescrição do
médico assistente, independentemente do tipo de tumor a ser tratado. Isso porque o Medicamento off label, cuja indicação não está descrita na bula, também deve ser custeado pelos planos de saúde.
A
ilegalidade da recusa é patente e gera situação grave que exige atuação
rápida
tendo em vista o grave quadro clínico e dos efeitos à saúde do paciente.
Há precedentes no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de medicamento
Aclasta - Procedência bem decretada - Inépcia recursal - Não ocorrência
- Alegação da ré de que a negativa se justifica ante a não adaptação do
contrato à Lei nº 9.656/98 - Tema somente aventado nas razões recursais
- Necessidade de observância dos limites da ação traçados pela peça
inicial e contestação ofertada - Abusividade reconhecida - Alegação de
que o medicamento indicado não está previsto no rol de
procedimentos da ANS - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de
serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação
feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução
da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação
de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de utilização do medicamento
- Pretensão de reembolso dos valores consoante previsão contratual -
Inadmissibilidade - Obscuridade dos critérios contratuais utilizados
para cálculo deste - Ofensa ao CDC (14, 46, 56 e 51, IV) - Dever da ré
de custear integralmente o tratamento - Recurso desprovido.
A cobertura de medicamentos por planos de saúde pode variar dependendo da operadora e do tipo de plano contratado. É recomendável verificar a cobertura do medicamento diretamente com a operadora do plano de saúde. Além disso, é importante destacar que, em alguns casos, pode ser necessário apresentar uma solicitação médica e seguir os procedimentos exigidos pela operadora para que o medicamento seja coberto.
Caso o plano de saúde negue a cobertura do medicamento, o beneficiário tem o direito de recorrer à Justiça para garantir a cobertura. A negativa do plano pode ser contestada através de uma ação judicial, com o objetivo de obrigar a operadora a fornecer o medicamento. É importante que o beneficiário tenha em mãos toda a documentação referente à solicitação e negativa de cobertura, além de uma prescrição médica justificando a necessidade do medicamento. Um advogado especializado em Direito da Saúde pode ajudar nesse processo e orientar sobre as melhores medidas a serem tomadas.
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