Paciente tem direito de receber Afinitor ("Everolimo")

Afinitor ("Everolimo") deve ser coberto após recusa no fornecimento.

Paciente obteve liminar na Justiça obrigando plano de saúde a fornecer o medicamento Afinitor (Everolimo), prescrito pelo médico que o acompanhava, após receber recusa de cobertura para tratamento de alto custo contra câncer.

A decisão judicial reconheceu como abusiva a negativa de cobertura de tratamento mais moderno e menos penoso ao paciente, admitindo esse e outros procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida da Contratante, ainda que não previstos no rol da ANS.

O Advogado Rodrigues de França, especializado em seguros e plano de saúde, assegurou o fornecimento da quimioterapia relacionada ao câncer posto que não ser admitido que o plano de saúde escolha o tratamento diferentemente daquele prescrito pelo médico que o atende, principalmente quando é esse o meio para o alcance da cura.

Segundo ele, a negativa pautada no rol de procedimentos da ANS, não se sustenta e Operadora deveria custear a medicação, como parte da quimioterapia indicada, independentemente do tipo de tumor a ser tratado. Isso porque o Medicamento off label, cuja indicação não está descrita na bula, também deve ser custeado pelos planos de saúde.

"SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Autora acometida de câncer de pulmão em fase de metástases para osso, mama, fígado e Linfonodos (LN). Negativa de fornecimento do medicamento "Everolimo" 10 mg. Irrelevância do contrato não prever a cobertura para o medicamento solicitado por não constar do rol de procedimentos da ANS para a patologia da autora. Recusa de cobertura indevida. Abusividade. Aplicação das Súmulas nºs. 95 e 102 do TJSP. Sentença mantida. Verba honorária elevada. RECURSO DESPROVIDO"

"PLANO DE SAÚDE. Recusa de autorização para tratamento com o medicamento Everolimo (Afinitor – 7,5 mg), sob alegação de ausência de previsão contratual e de não estar no rol da ANS. Prescrição médica. Aplicação das Súmulas 95 e 102 desta Corte. Autor acometido de doença grave. Abusividade da ré. Medicamento administrado via oral, em âmbito domiciliar que é feito sob orientação médica e representa menor custo à administradora do plano de saúde. Inexistência de desequilíbrio contratual. Precedentes desta Corte. Rol da ANS que é exemplificativo. Dano moral não caracterizado. Mero inadimplemento contratual decorrente de divergência quanto à interpretação do contrato. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido."