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Perguntas e Respostas sobre Planos de Saúde

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terça-feira, 26 de novembro de 2019

Descredenciamento de hospitais e clínicas por planos de saúde

advogado plano de saúde
Planos de saúde devem avisar o descredenciamento de clínicas, laboratórios, consultórios médicos e demais serviços conveniados istockphoto
O Superior Tribunal de Justiça decidiu que é obrigação dos planos de saúde comunicar o descredenciamento de hospitais, com 30 dias de antecedência, também se estende às clínicas médicas, mesmo nos casos em que a rescisão aconteça a pedido da clínica.

Muito embora a Lei dos Planos de Saúde mencione apenas o termo "entidade hospitalar", essa expressão deve ser entendida como gênero, englobando clínicas, laboratórios, consultórios médicos e demais serviços conveniados.
Uma operadora de plano de saúde recorreu contra uma decisão que a obrigou a custear o tratamento de um segurado em uma clínica que havia sido descredenciada durante o tratamento. 
O advogado Rodrigues de França lembra que usuários de planos de saúde sofrem com o descredenciamento silencioso de hospitais e clínicas, muitas vezes determinantes na escolha de uma determinado tipo de seguro ou modalidade contratual com rede específica, mas que posteriormente descobrem que a entidade fio descredenciada silenciosamente pela Operadora. 
O precedente cria importante providência às Operadoras para que se legitime a negativa de cobertura nesses casos: a comprovação documental de aviso ou alerta indôneo ao usuário, sem a qual a empresa deverá cobrir os custos médico-hospitalares da internação.
O aviso ou notificação de descredenciamento com antecedência de 30 dias, é medida prevista na Lei dos Planos de Saúde, que seria aplicável apenas a hospitais, mas agora vale para clinicas também.
Ao reconhecer tal obrigação, reconhece-se que o cliente tem o direito de ser informado previamente acerca de modificações na rede de credenciados, pois assim poderá buscar, entre as possibilidades de tratamento oferecidas, aquela que melhor o atenda.
REsp 1.561.445

Rituximabe (Mabthera) não pode ser negado segundo Justiça Paulista

Kyprolis e Mabthera (RITUXIMABE) plano saude compra preço


Rituximabe (Mabthera) é medicamento desenvolvido para tratamento de pacientes acometidos de Linfoma não Hodgkin de grandes células B, linfoma foliculargranulomatose de Wegener (WG) e poliangeíte microscópica (MPA), cujo custeio é de responsabilidade das Seguradoras e Operadoras de plano de saúde.

No caso, a paciente foi diagnosticada com Linfoma não Hodgkin, em São Paulo, Capital, e teve negado o fornecimento do medicamento Rituximabe (Mabthera), conseguindo na Justiça iniciar seu tratamento para combate ao câncer de bexiga, em caráter de urgência.

O advogado Rodrigues de França orienta que a negativa pautada no rol de procedimentos da ANS é abusiva e ilegal, afrontando o contrato de assistência à saúde, posto que a seguradora deve dar amparo ao tratamento e a medicação conforme prescrição do médico assistente, independentemente do tipo de tumor a ser tratado. Isso porque o Medicamento off label, cuja indicação não está descrita na bula, também deve ser custeado pelos planos de saúde.

A ilegalidade da recusa é patente e gera situação grave que exige atuação rápida tendo em vista o grave quadro clínico e dos efeitos à saúde do paciente. Assim, o processo foi proposto com pedido de liminar para assegurar o direito ao paciente com a devida urgência.

"PLANO DE SAÚDE – PACIENTE QUE SOFRE DE GRANULOMATOSE DE WEGENER – DOENÇA CAUSADORA DE COMPROMETIMENTOS PULMONAR, RENAL E NEUROLÓGICO - PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO MABTHERA (RITUXIMABE) - RECUSA INJUSTIFICADA, SOB O FUNDAMENTO DE QUE HÁ EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTO EXPERIMENTAL – ABUSIVIDADE – INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 47 E 51, § 1º, II, DO CDC – A OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DAR COBERTURA À DOENÇA SE ESTENDE AO RESPECTIVO TRATAMENTO, AÍ INCLUÍDO O MEDICAMENTO PRESCRITO - TJSP, SÚMULA 102 – NECESSIDADE DE SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE PARA MINISTRAR O MEDICAMENTO (LEI 9.656/98, ART. 10, INCISO I, "C", E ART. 12, INCISO II, "G") - PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO   

"PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura. Tratamento com medicamentos Kyprolis e Mabthera. Uso não estaria de acordo com as Diretrizes de Utilização da ANS. Uso off label. Não cabe ao plano de saúde questionar a eficácia do tratamento prescrito pelo médico. Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. Inteligência das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. PLANO DE SAÚDE. Indenização por danos morais. Cabimento. Negativa de cobertura recorrente por parte da seguradora. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E APELO DA AUTORA PROVIDO.        




Herceptin (trastuzumab) deve ser fornecido a paciente pela NotreDame Intermédica

cobertura herceptin trastuzumab

Herceptin (trastuzumabdeve ser fornecido a paciente para quimioterapia prévia do câncer de mama localmente avançado e câncer de mama inicial.

Uma paciente de São Paulo, Capital, que teve negado o fornecimento do medicamento Herceptin (trastuzumabe), pela seguradora, e conseguiu na Justiça iniciar seu tratamento em caráter de urgência com quimioterapia prévia do câncer de mama inicial.

O advogado Rodrigues de França justificou que negativa pautada no rol de procedimentos da ANS, não se sustenta e que a seguradora deveria custear a medicação, como parte da quimioterapia indicada, independentemente do tipo de tumor a ser tratado. Isso porque o Medicamento off label, cuja indicação não está descrita na bula, também deve ser custeado pelos planos de saúde.

A ilegalidade da recusa é situação grave e que exige atuação rápida tendo em vista o quadro clínico e a gravidade da doença do paciente. Assim, a ação judicial foi proposta com pedido de liminar para assegurar o direito à paciente com a devida urgência.

Abaixo, alguns precedentes importantes a respeito o assunto:

Ação de obrigação de fazer movida por pessoa portadora de "Câncer de mama (C50) com receptores hormonais positivos e HER2 positivo", objetivando o fornecimento do medicamento "Herceptin (trastuzumab) na dose de 6mg/kg (dose total de 500mg), a cada 21 (vinte e um dias), por mais 9 (nove) vezes". Sentença de procedência. Recurso da Fazenda Estadual, buscando e inversão do julgado, e, subsidiariamente, a substituição do medicamento por genérico ou similar. Apelo da autora pleiteando a majoração da verba honorária advocatícia. Há comprovação médica de que a autora é portadora da doença referida, necessitando da medicação indicada, de alto custo. Escolha do tratamento a critério do médico que acompanha a paciente. Responsabilidade pela prestação dos serviços de saúde que é compartilhada por todos os entes políticos (art. 196 da Constituição Federal de 1988). Recursos oficial, considerado interposto, e da Fazenda Estadual parcialmente provido apenas para facultar à requerida a substituição do medicamento pleiteado por genérico. Apelação da autora parcialmente provida para majorar os honorários advocatícios.         

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para cobertura de tratamento quimioterápico pelo esquema FOLFIRI combinado com TRASTUZUMABE (HERCEPTIN). Inteligência da Súmula n° 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Verossimilhança das alegações invocadas pelo consumidor. Risco de dano irreparável à segurada – dano inverso. Ausentes os requisitos do art. 300 do CPC. Astreintes. A multa cominatória não faz coisa julgada material, podendo ser revista a qualquer momento caso se revele insuficiente ou excessiva. Art. 537, §1º, CPC. Prazo exíguo que se justifica diante do risco de dano à saúde da autora. Recurso desprovido.



Nilotinibe deve ser coberto para Leucemia Mieloide Crônica

Nilotinibe Tasigna Larigna

Nilotinibe Tasigna Larigna deve ser coberto para controle da Leucemia Mieloide Crônica do Adulto nas fases crônica e de transformação, em doentes que apresentaram falha terapêutica ou intolerância ao uso do imatinibe ou do dasatinibe e não houver condições clínicas para TCTH-AL;

Uma paciente de São Paulo, Capital, que teve negado o fornecimento do medicamento Larigna Nilotinibe, pela seguradora, e conseguiu na Justiça iniciar em caráter de urgência seu tratamento para combate à Leucemia Mieloide Crônica .

O advogado Rodrigues de França justificou que negativa pautada no rol de procedimentos da ANS, não se sustenta e que a seguradora deveria custear a medicação, como parte da quimioterapia indicada, independentemente do tipo de tumor a ser tratado. Isso porque o Medicamento off label, cuja indicação não está descrita na bula, também deve ser custeado pelos planos de saúde.

A ilegalidade da recusa é situação grave e que exige atuação rápida tendo em vista o quadro clínico e a gravidade da doença do paciente. Assim, a ação judicial foi proposta com pedido de liminar para assegurar o direito à paciente com a devida urgência.

Abaixo alguns precedentes favoráveis aos pacientes em seus pedidos judiciais:

"MEDICAMENTOS. Ribeirão Pires. Leucemia mielóide crônica. Tasigna-Nilotinibe 200mg. Fármaco excepcional e de alto custo. Responsabilidade do Estado. O art. 8º da LF nº 8.080/90 prevê que as ações do SUS serão executadas de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescente. O medicamento pretendido pelo autor é excepcional e de alto custo (média de R$-15.000,00 a caixa com cento e doze comprimidos), cuja responsabilidade pelo fornecimento é do Estado, nos termos da Portaria GM-MS nº 204 de 29-1-2007, que cuidou do financiamento da assistência farmacêutica, dispondo que os recursos para a aquisição de medicamentos excepcionais são repassados às Secretarias Estaduais de Saúde para aquisição e fornecimento aos interessados. Ribeirão Pires é município de pequeno porte, com recursos escassos e que seria excessivamente onerado com a dispensação, ente municipal que enfrenta dificuldade para obtenção do medicamento, justamente diante da excepcionalidade do produto e da escassez de fornecedores disponíveis. Procedência. Recurso oficial e do município providos para julgar a ação improcedente. Agravo interno desprovido.         

"MANDADO DE SEGURANÇA - Saúde Pública - Autor portador de Leucemia Mielóide Crônica, a necessitar do medicamento denominado Larigna Nilotinibe - Dever intransferível do Estado em fornecer-lhe gratuitamente, de forma regular e constante, durante todo o período prescrito e necessário - Exegese do art. 196 da Constituição Federal - Jurisprudência pacífica sobre a matéria - Recursos desprovidos.

Sprycel (Dasatinibe) é obrigação do plano de saúde

Sprycel (Dasatinibe)

Paciente obteve na Justiça, por meio de ordem judicial liminar, o direito de que o seu seguro de saúde pagasse o medicamento Sprycel (Dasatinibe)para controle da Leucemia Mieloide Crônica do Adulto nas fases crônica, conforme prescrição do médico assistente.

O advogado Rodrigues de França justifica que negativa pautada no rol de procedimentos da ANS, não se sustenta e que a seguradora deveria custear a medicação, como parte da quimioterapia indicada, independentemente do tipo de tumor a ser tratado. Isso porque o Medicamento off label, cuja indicação não está descrita na bula, também deve ser custeado pelos planos de saúde. 

Segundo ele, não se discute que é o médico quem define o tratamento para combater a doença, não se admitindo que plano de saúde mude a prescrição, sugerindo tratamento mais barato, em evidente prejuízo ao paciente. 

Confira decisão proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP):


PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE MEDICAMENTO. Autora portadora de Leucemia Mieloide Crônica. Prescrição médica de tratamento com medicamento Sprycel (Dasatinibe). Recusa com fundamento no descredenciamento do nosocômio fornecedor e na impossibilidade de fornecer o remédio, diante da alienação da carteira de clientes. Descabimento. Aplicação da súmula 95 deste Tribunal de Justiça. Recusa ilegítima. Tratamento que já havia sido iniciado. Dever de dar continuidade, em obediência à boa-fé objetiva. Descredenciamento do nosocômio que não impede o fornecimento do remédio. Ausência de informação da beneficiária sobre o descredenciamento e de oferecimento de hospitais equivalentes. Art. 17, §1º, Lei nº 9.656/98. Sentença mantida. Recurso não provido.        
PLANO DE SAÚDE PACIENTE COM CÂNCER - PRESCRIÇÃO DE QUIMIOTERAPIA COM O MEDICAMENTO SPRYCEL (DASATINIBE) – IMPOSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO SOB O ARGUMENTO DA NATUREZA EXPERIMENTAL (OF-LABEL) DO MEDICAMENTO PRESCRITO INCIDÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE TRIBUNAL REALIZAÇÃO DE EXAME PARA ANÁLISE MOLECULAR DO DNA DA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE – EXAME DESTINADO AO MAPEAMENTO DE MUTAÇÕES GENÉTICAS PARA PREVENÇÃO DA PROLE – INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO COM O TRATAMENTO DO CÂNCER QUE ACOMETE A BENEFICIÁRIA – REEMBOLSO INDEVIDO - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE – NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS        
Localização. Avenida Prof. Noé de Azevedo, 208, (Ao lado da Estação de Metrô Vila Mariana). WhatsApp +55 11 97596-5859. Telefone. (11) 22737299. 









Mesilato de Imatinibe é garantido por ordem judicial

plano de saúde Glivec Mesilato de Imatinibe


Paciente obteve na Justiça, por meio de ordem judicial liminar, o direito de que o seu seguro de saúde pagasse o medicamento Glivec® 100 mg Mesilato de Imatinibe, como parte da quimioterapia indicada, para tratamento de Leucemia Mielóide Crônica, da Leucemia Linfoblástica Aguda Cromossoma Philadelphia Positivo e do Tumor do Estroma Gastrointestinal, conforme prescrição do médico assistente.

Segundo o advogado Rodrigues de França, não se discute que é o médico quem define o tratamento para combater a doença, não se admitindo que plano de saúde mude a prescrição, sugerindo tratamento mais barato, em evidente prejuízo ao paciente.

Justifica ele que negativa pautada no rol de procedimentos da ANS, não se sustenta e que a seguradora deveria custear a medicação, como parte da quimioterapia indicada, independentemente do tipo de tumor a ser tratado. Isso porque o Medicamento off label, cuja indicação não está descrita na bula, também deve ser custeado pelos planos de saúde.
Confira decisão proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP):
"PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - CUSTEIO DE MEDICAMENTO IMATINIBE – CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA DE MEDICAMENTO – INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGO 51, INCISO IV, DA LEI FEDERAL Nº 8.078/90 – ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DOENÇA QUE INTEGRA O ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO - SÚMULA 102 DESTA EGRÉGIA CORTE – MEDICAMENTO REGISTRADO PELA ANVISA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
"COMINATÓRIA E INDENIZAÇÃO – Seguro de assistência à saúde – Seguradora que negou a cobertura dos medicamentos glivec 100mg, dasatinibe 100mg e sprycell 200mg, para o tratamento de câncer do filho menor do autor, já falecido– Hospital que cobrou do autor – Sentença de parcial procedência – Insurgência da seguradora requerida – Descabimento – COBERTURA DOS MEDICAMENTOS – Doença cuja cobertura do tratamento estava prevista contratualmente – Remédios indicados pelos médicos que deveriam ser cobertos pela requerida – Inexistência de tratamento experimental – Inteligência das Súmulas 95, 96 e 102 desta Corte e da jurisprudência iterativa sobre o medicamento objeto desta ação, em casos similares – Negativa de cobertura do tratamento injustificada – DANO MORAL – Caracterização - Recusa injustificada de autorização para o tratamento do menor, fato que não se tipifica como de aborrecimento corriqueiro – Indenização devida - Valor mantido em R$7.000,00 – Razoabilidade – RECURSO IMPROVIDO.  


Inlyta (axitinibe) tem cobertura pelo Bradesco Saúde


Inlyta (axitinibe) para câncer deve ser coberto após recusa no fornecimento.

Paciente obteve liminar na Justiça obrigando plano de saúde a fornecer o medicamento Inlyta (axitinibe), prescrito pelo médico que o acompanhava, após receber recusa de cobertura para tratamento de carcinoma de células renais avançado junto com pembrolizumabe.

A decisão judicial reconheceu como abusiva a negativa de cobertura de tratamento mais moderno e menos penoso ao paciente, admitindo esse e outros procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida da Contratante, ainda que não previstos no rol da ANS, em se relacionando a carcinoma de células renais avançado.

O Advogado Rodrigues de França, especializado em seguros e plano de saúde, assegurou o fornecimento da quimioterapia relacionada aos tumores renais avançados posto que não ser admitido que o plano de saúde escolha o tratamento diferentemente daquele prescrito pelo médico que o atende, principalmente quando é esse o meio para o alcance da cura.

Segundo ele, a negativa pautada no rol de procedimentos da ANS, não se sustenta e a seguradora deveria custear a medicação, como parte da quimioterapia indicada, independentemente do tipo de tumor a ser tratado. Isso porque o Medicamento off label, cuja indicação não está descrita na bula, também deve ser custeado pelos planos de saúde.

Há inclusive precedentes recentes a respeito:

Embargos de declaração. Plano de saúde. Recusa no fornecimento do medicamento "AXITINIB (INLYTA)" para tratamento de Carcinoma de Células Claras Renal Metastático. Sentença de procedência. Manutenção da decisão em grau recursal. Mérito. Oposição de aclaratórios sob alegação de omissão acerca da impossibilidade de habilitação dos herdeiros em relação ao fornecimento de medicamento, em razão do caráter personalíssimo e intransmissível, e da fixação dos honorários de sucumbência de forma equitativa. Não ocorrência. A questão deve ser resolvida, mesmo com a morte do paciente, visando a cobertura das despesas já efetuadas. Não há violação direta e frontal a dispositivos legais e constitucionais. Matéria discutida considerada prequestionada. Embargos rejeitados.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Decisão que deferiu tutela antecipada, para determinar à Companhia de Seguro Ré que autorize e custeie e forneça, sem qualquer custo à Autora, e sem necessidade de caução, o medicamento "Inlyta 5mg", nos exatos termos do relatório e pedido médico (mais 03 doses das 04 prescritas), em 24 horas (prazo em hora, não em dias) junto ao fornecedor mencionado ou outro, desde que seja o mesmo medicamento, fornecendo a medicação necessária à Autora, sob pena de multa diária. Prescrição médica para tratamento de carcinoma. Negativa de cobertura sob a alegação de não constar do rol da ANS. Aparente abusividade. Inteligência das Súmulas n° 95, 100 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Necessidade caracterizada. Presença dos requisitos indispensáveis à concessão da tutela pleiteada. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.

Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa no fornecimento do medicamento "AXITINIB (INLYTA)" para tratamento de Carcinoma de Células Claras Renal Metastático. Sentença de procedência. Falecimento do autor. Direito à prestação por parte da operadora, mesmo que consistente em cobertura para tratamento, não pode ser entendido como personalíssimo. Direito que decorre de contrato e não de algo inerente à pessoa. Sucessores do falecido beneficiário que devem buscar o reconhecimento da responsabilidade do plano de saúde em arcar com os custos médico-hospitalares que recairiam sobre o patrimônio deles. Negativa de cobertura do tratamento. Relação de consumo configurada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação da Súmula 96 desta C. Corte. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por eventualmente não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Interpretação da Súmula 102 desta Corte de Justiça. Medicamento prescrito devidamente registrado perante a ANVISA. Alegada excessividade não configurada. Recurso não provido. 

Fulvestranto (Faslodex) deve ser coberto pela Sul América

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Fulvestranto (Faslodex) para câncer deve ser coberto após recusa no fornecimento.

Paciente obteve liminar na Justiça obrigando plano de saúde a fornecer os medicamentos Palbociclibe (Ibrance) e Ribociclibe (Kisqali), prescritos pelo médico que o acompanhava, após receber recusa de cobertura para tratamento de câncer.

A decisão judicial reconheceu como abusiva a negativa de cobertura de tratamento mais moderno e menos penoso ao paciente, admitindo esse e outros procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde e da vida da Contratante, ainda que não previstos no rol da ANS, em se relacionando a câncer de mama.O preço é alto e torna o tratamento inacessível ou extremamente custoso ao paciente. 

O Advogado Rodrigues de França, especializado em seguros e plano de saúde, assegurou o fornecimento da quimioterapia relacionada aos tumores neuroendócrinos avançados, de alto custo, posto que não ser admitido que o plano de saúde escolha o tratamento diferentemente daquele prescrito pelo médico que o atende, principalmente quando é esse o meio para o alcance da cura. Isso também em relação ao Medicamento off label, cuja indicação não está descrita na bula, também deve ser custeado pelos planos de saúde.

Agravo de instrumento - Ação cominatória - Plano de saúde – Autora acometida de "Neoplasia Maligna (Câncer de Mama) – luminal B – Pedido de fornecimento do fármaco "Ribociclibe 600mg, bem como do medicamento Faslodex" - Deferimento da tutela – Insurgência da operadora sob alegação de cuidar-se de fármaco "off label", expressamente excluído da cobertura contratual - Negativa que implica em negação do próprio objeto do contrato – Presença dos requisitos ensejadores da tutela de urgência – Decisão mantida - Agravo não provido.

Agravo de Instrumento. Autora diagnosticada com neoplastia de mama, com aparecimento de várias metástases ósseas e linfodonos. Decisão que deferiu, parcialmente, a antecipação de tutela. Determinação de autorização e custeio, dentro da rede credenciada, de tratamento quimioterápico com os medicamentos Faslodex e Kisqali, sob pena de multa diária. Insurgência. Decisão acertada. Demonstração dos pressupostos legais. Art. 300, CPC. Prescrição pelo médico da agravada. Receio de dano de difícil reparação. Ausência de interferência na futura apreciação do mérito da demanda ou da legalidade ou não da recusa da Seguradora. Recurso improvido.

Justiça manda Unimed fornecer FULVESTRANTO, PALBOCICLIBE e DENOSUMABE


FULVESTRANTO (Faslodex), PALBOCICLIBE (Ibrance) e DENOSUMABE (Prolia) para câncer devem ser cobertos após recusa no fornecimento.

Paciente obteve liminar na Justiça obrigando plano de saúde a fornecer os medicamentos FULVESTRANTO, PALBOCICLIBE e DENOSUMABE, prescritos pelo médico que o acompanhava, após receber recusa de cobertura para tratamento de câncer.

A decisão judicial reconheceu como abusiva a negativa de cobertura de tratamento mais moderno e menos penoso ao paciente, admitindo esse e outros procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida da Contratante, ainda que não previstos no rol da ANS, em se relacionando a câncer de mama com metástase hepática pleural. O preço dos medicamentos é alto e torna o tratamento inacessível ou extremamente custoso ao paciente. 

plano de saúde  FULVESTRANTO, PALBOCICLIBE e DENOSUMABE advogadoO Advogado Rodrigues de França, especializado em seguros e plano de saúde, assegurou o fornecimento da quimioterapia relacionada aos tumores neuroendócrinos avançados, posto que não ser admitido que o plano de saúde escolha o tratamento diferentemente daquele prescrito pelo médico que o atende, principalmente quando é esse o meio para o alcance da cura. O preço é alto e torna o tratamento inacessível ou extremamente custoso ao paciente. Isso também em relação ao medicamento off label, cuja indicação não está descrita na bula, também deve ser custeado pelos planos de saúde.

Há inclusive precedentes recentes a respeito:

"Plano de Saúde. Exclusão da cobertura de fármaco prescrito pelo médico que assiste a agravada, diante do caráter experimental. Incidência das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal. Jurisprudência que estabelece que "se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também o é, incluídas as inovações da medicina". Recurso improvido.  


"Apelação. Obrigação de fazer c.c. Indenizatória. Seguro-Saúde. Paciente diagnosticada com carcinoma de mama estágio IV invasivo, com metástase pleural, hepática, coluna vertebral e bacia. Ante insucesso com quase dez outros quimioterápicos, houve indicação médica para utilização dos medicamentos FULVESTRANTO, PALBOCICLIBE e DENOSUMABE, e Radioterapia Paliativa Antiálgica. Recusa do plano de saúde em custear o medicamento PALBOCICLIBE, sob alegação de não estar registrado na ANVISA. Sentença de procedência para condenar a ré no fornecimento do medicamento e indenizar o autor em danos morais no importe de R$ 30.000,00. Apelação da ré. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico. Proteção do direito à vida (art 5º da CF). Precedentes desta Corte. Súmulas 90, 95, 96 e 102 do TJ-SP. Inteligência do art. 35-F da Lei 9.656/98. Danos morais evidentes. Recusa que ultrapassa o mero dissabor. Doença em estado gravíssimo. Autora que veio a óbito logo no início do processo. Valor dos danos morais que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Sentença mantida. Recurso improvido.



Justiça manda plano de saúde fornecer medicamento Iressa (Gefitinibe)

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Iressa (Gefitinibe) para câncer deve ser coberto após recusa no fornecimento.

Paciente obteve liminar na Justiça obrigando plano de saúde a fornecer o tratamento integral, tanto o medicamento Gefitinibe (Iressa®) quanto o Tarceva ® (cloridrato de erlotinibe), prescritos pelo médico que o acompanhava, após receber recusa de cobertura para tratamento de câncer de pulmão de células não pequenas.

A decisão judicial reconheceu como abusiva a negativa de cobertura de tratamento mais moderno e menos penoso ao paciente, admitindo esse e outros procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida da Contratante, ainda que não previstos no rol da ANS, em se relacionando a câncer de pulmão de células não pequenas.

O Advogado Rodrigues de França, especializado em seguros e plano de saúde, assegurou o fornecimento da quimioterapia relacionada aos tumores de pulmão avançados posto que não ser admitido que o plano de saúde escolha o tratamento diferentemente daquele prescrito pelo médico que o atende, principalmente quando é esse o meio para o alcance da cura.

"APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c indenização por danos morais. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Autora portadora de adenocarcinoma lepídico pulmonar com disseminação pulmonar. Negativa de tratamento com o medicamento denominado Gefitinibe. Alegação de exclusão contratual. Recusa abusiva. Negar o fornecimento das sessões seria negar o próprio tratamento da doença, bem como, vigência ao contrato estabelecido entre as partes. Danos morais configurados e valor mantido. Recurso a que se nega provimento.

"PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura aos medicamentos Lynparza (Olaparibe), Afinitor (Everolimo) e Iressa (Gefitinibe) – Abusividade - Aplicação do CDC - Cobertura devida – Obrigatoriedade de custeio dos medicamentos de uso off label – Prescrição do tratamento por médica altamente especializada -– Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP - Recurso desprovido.

Plano de saúde é condenado por recusa de tratamento com OLAPARIBE (LYNPARZA)

OLAPARIBE (LYNPARZA) advogado processo

OLAPARIBE (LYNPARZApara câncer deve ser coberto após recusa no fornecimento.

Uma paciente obteve liminar na Justiça obrigando plano de saúde a fornecer o medicamento OLAPARIBE (LYNPARZA), prescrito pelo médico que o acompanhava, após receber recusa de cobertura para tratamento de câncer de ovários e de mama.

A decisão judicial reconheceu como abusiva a negativa de cobertura de tratamento mais moderno e menos penoso ao paciente, admitindo esse e outros procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida da Contratante, ainda que não previstos no rol da ANS, em se relacionando a câncer de mama.

O Advogado Rodrigues de França, especializado em seguros e plano de saúde, assegurou o fornecimento da quimioterapia relacionada a câncer de mama e ovários avançados posto que não ser admitido que o plano de saúde escolha o tratamento diferentemente daquele prescrito pelo médico que o atende, principalmente quando é esse o meio para o alcance da cura.

Segundo ele, a negativa pautada no rol de procedimentos da ANS, não se sustenta e Operadora deveria custear a medicação, sendo a quimioterapia indicada, independentemente do tipo de tumor a ser tratado. Isso porque o Medicamento off label, cuja indicação não está descrita na bula, também deve ser custeado pelos planos de saúde.

"Apelações Cíveis – Plano de Saúde – Tratamento de neoplasia maligna de mama – Correta a determinação de compelir a operadora de plano de saúde a custear o tratamento médico da autora com a droga Lynparza – Abusiva glosa da seguradora em custear o medicamento, sob a alegação de ser tratamento experimental – Dever da ré de fornecer o medicamento prescrito pelo médico especialista que assiste a paciente – Tratamento que se mostra indispensável para garantir o prolongamento ou mesmo as chances de vida da paciente – Aplicação das regras do CDC – Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato – Dano moral – Não ocorrência. Recurso desprovido, com majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11 do CPC/15"

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravada diagnosticada com câncer no ovário e carcinomatose peritoneal. Operadora que negou o fornecimento do medicamento denominado "LYNPARZA (Olaparibe)", sob o fundamento de que se trata de medicamento de uso domiciliar e não possui cobertura obrigatória no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Abusividade. Inteligência das Súmulas 95 e 102 desta Corte. Recurso improvido"

Paciente tem direito de receber Afinitor ("Everolimo")


Afinitor ("Everolimo") deve ser coberto após recusa no fornecimento.

Paciente obteve liminar na Justiça obrigando plano de saúde a fornecer o medicamento Afinitor (Everolimo), prescrito pelo médico que o acompanhava, após receber recusa de cobertura para tratamento de alto custo contra câncer.

A decisão judicial reconheceu como abusiva a negativa de cobertura de tratamento mais moderno e menos penoso ao paciente, admitindo esse e outros procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida da Contratante, ainda que não previstos no rol da ANS.

O Advogado Rodrigues de França, especializado em seguros e plano de saúde, assegurou o fornecimento da quimioterapia relacionada ao câncer posto que não ser admitido que o plano de saúde escolha o tratamento diferentemente daquele prescrito pelo médico que o atende, principalmente quando é esse o meio para o alcance da cura.

Segundo ele, a negativa pautada no rol de procedimentos da ANS, não se sustenta e Operadora deveria custear a medicação, como parte da quimioterapia indicada, independentemente do tipo de tumor a ser tratado. Isso porque o Medicamento off label, cuja indicação não está descrita na bula, também deve ser custeado pelos planos de saúde.


"SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Autora acometida de câncer de pulmão em fase de metástases para osso, mama, fígado e Linfonodos (LN). Negativa de fornecimento do medicamento "Everolimo" 10 mg. Irrelevância do contrato não prever a cobertura para o medicamento solicitado por não constar do rol de procedimentos da ANS para a patologia da autora. Recusa de cobertura indevida. Abusividade. Aplicação das Súmulas nºs. 95 e 102 do TJSP. Sentença mantida. Verba honorária elevada. RECURSO DESPROVIDO"

"PLANO DE SAÚDE. Recusa de autorização para tratamento com o medicamento Everolimo (Afinitor – 7,5 mg), sob alegação de ausência de previsão contratual e de não estar no rol da ANS. Prescrição médica. Aplicação das Súmulas 95 e 102 desta Corte. Autor acometido de doença grave. Abusividade da ré. Medicamento administrado via oral, em âmbito domiciliar que é feito sob orientação médica e representa menor custo à administradora do plano de saúde. Inexistência de desequilíbrio contratual. Precedentes desta Corte. Rol da ANS que é exemplificativo. Dano moral não caracterizado. Mero inadimplemento contratual decorrente de divergência quanto à interpretação do contrato. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido."

Justiça manda fornecer Mekinist (trametinibe) a paciente com câncer

Dabrafenibe (Tanfilar) e Mekinist (trametinibe) advogado

Dabrafenibe (Tanfilar) e Mekinist (trametinibe) devem ser cobertos após recusa no fornecimento.

Paciente obteve liminar na Justiça obrigando plano de saúde a fornecer os medicamentos Dabrafenibe (Tanfilar) e Mekinist (tramatinibe), prescritos pelo médico que o acompanhava, após receber recusa de cobertura para tratamento de alto custo contra câncer.

A decisão judicial reconheceu como abusiva a negativa de cobertura de tratamento mais moderno e menos penoso ao paciente, admitindo esse e outros procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida da Contratante, ainda que não previstos no rol da ANS.

O Advogado Rodrigues de França, especializado em seguros e plano de saúde, assegurou o fornecimento da quimioterapia relacionada ao câncer posto que não ser admitido que o plano de saúde escolha o tratamento diferentemente daquele prescrito pelo médico que o atende, principalmente quando é esse o meio para o alcance da cura.

Segundo ele, a negativa pautada no rol de procedimentos da ANS, não se sustenta e Operadora deveria custear a medicação, como parte da quimioterapia indicada, independentemente do tipo de tumor a ser tratado. Isso porque o Medicamento off label, cuja indicação não está descrita na bula, também deve ser custeado pelos planos de saúde.


"PLANO DE SAÚDE – Contrato não-adpatado à Lei 9.656/98 - Irrelevância - Negativa de cobertura aos medicamentos Tafinlar (Drabafenib) e Mekinist (Trametinibe) e ao exame Foundation One – Autor falecido que portava neoplasia maligna em pulmão - Cobertura devida inclusive para uso domiciliar – Aplicação do CDC - Abusividade – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP – Recurso desprovido."

"APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Falecimento do autor e sucessão processual de seus herdeiros. Ação que versa sobre o fornecimento de medicamento, mas que também discute se procede ou não o pedido de restituição de valores gastos com a sua aquisição, advindo daí a necessidade deste julgamento. Recusa da operadora em fornecer o medicamento necessário (Trametinib - MEKINIST) ao combate da doença (neoplasia) que acometeu o autor. Abusividade. Existência de indicação médica expressa, que deve prevalecer. Incidência das Súmulas n.º 95 e 102 deste TJSP. Precedentes deste Tribunal, inclusive desta C. 6.º Câmara. Considerando que a operadora deveria ter arcado com os custos do medicamento desde a sua solicitação pelo autor, é de rigor o reembolso integral do quanto foi gasto com a sua aquisição. RECURSO DESPROVIDO."