segunda-feira, 30 de novembro de 2015

O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura

 
Beneficiários têm recorrido à Justiça com mais frequência em casos em que os convênios médicos se recusam a arcar com os gastos do tratamento. Em 80% dos processos, os clientes têm obtido vitórias nos tribunais

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Quem entra na Justiça para reclamar de negativa de convênio tem cada vez mais chances de ganhar o processo. É o que Juizados Especiais Cíveis e escritórios de advocacia especializados ou não na área de saúde vêm constatando.

A juíza Mônica Ferreira, diretora do Juizado Especial Cível Central da capital, garante que a decisão é favorável ao consumidor em cerca de 80% das vezes. “Pelos casos que recebemos, apesar de não serem tão frequentes, é muito raro quando a empresa tem razão quanto à negativa. Pode até ser que seja baseada nas cláusulas do contrato, mas o beneficiário tem a favor dele o Código de Defesa do Consumidor”, diz.

Só o escritório (...) acompanhou 47 casos deste tipo em março. Todos conseguiram liminares na Justiça. Em 2009, os beneficiários ganharam 86% dos processos. “As negativas clássicas são referentes a implante de marca-passo, próteses, hemodiálises, radioterapia e quimioterapia”, explica (...), advogada do escritório.

Nesses casos, segundo ela, a vitória do consumidor é certa, pois são itens que até o plano mais básico deve cobrir.

No escritório
(...) houve um aumento de 50% nos processos sobre negativa de planos nos últimos dois anos. De acordo com Valdir Abibe, advogado da equipe, o aumento reflete a maior consciência do consumidor. “As pessoas estão percebendo que podem recorrer contra convênios.”

Os processos mais frequentes conduzidos pelo escritório, segundo Abibe, são relacionados a casos nos quais o beneficiário precisa de um tratamento mais moderno, mas o plano só oferece os mais básicos. “Se a cobertura de um procedimento está no contrato, o consumidor tem de ter acesso a todos os métodos disponíveis de realizá-lo”, diz. Abibe acrescenta que só o médico pode decidir de que maneira o tratamento será feito, e o plano deve cobrir.

Os planos de saúde lideraram o ranking do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) pelo décimo ano consecutivo em 2009, com 22,38% das queixas. A negativa de cobertura foi um dos temas mais questionados.

O auxiliar administrativo Luís Fernando Santos, de 26 anos, descobriu que estava com leucemia três meses após contratar um plano da SulAmérica. Sua internação era de emergência, mas o convênio negou a cobertura. “O médico pediu que eu fosse internado na hora, mas só consegui isso com uma liminar na Justiça. A quimioterapia também foi negada e liberada só depois de um mês, também por meio de liminar”, conta.

Luiz Fernando Santos só conseguiu ser internado e passar pelas sessões de quimioterapia depois de obter uma liminar na Justiça (JOSÉ PATRÍCIO/AE)

A SulAmérica informou que, na época em que Santos descobriu a doença, ainda estava no período de carência.

Segundo a advogada
(...), o CDC fala que todo contrato tem de cumprir a finalidade pelo qual foi firmado e o beneficiário tem direito de fazer o tratamento que ele precisar para conseguir sua cura. “Muitas pessoas não sabem que podem recorrer à Justiça nesses casos, mas já existem diversas jurisprudências que podem validar uma decisão positiva para o consumidor.”

Pedro Buriozzi foi outra vítima da negativa de seu plano. Morreu aos 80 anos por causa de um câncer de estômago, no dia seguinte após receber alta da UTI do hospital da Prevent Sênior, seu plano na época. Seus familiares recorreram à Justiça e irão pedir indenização por danos morais.

Segundo Abibe, advogado que acompanha o caso, será verificado se a alta precipitada foi realizada por pedido do convênio. “Se comprovado o fato, a empresa pode até ser acusada de homicídio culposo”, afirma. A Prevent Senior informou que nunca negou qualquer procedimento ao paciente.

1 comentários:

  1. Nós usuários de planos de saúde temos mais é que botar a boca no trombone, pelo preço que cobram estes convenios eles tem é que atender cada vez melhor seus pacientes. O povo tem que acordar, reclamar é nosso direito, estamos pagando ou não, em outros paises isso não acontece, pois as empresas além de serem mais honestas ou então elas tem é receio do POVO.
    ACORDA GENTE ESTE PAIS É NOSSO !!!!

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