terça-feira, 23 de julho de 2013

Plano de saúde deve cobrir tratamento experimental

 
RESULTADOS COMPROVADOS


A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) deu provimento 
a recurso de apelação para condenar a Bradesco Saúde S/A ao ressarcimento dos custos de 
cirurgia bariátrica a um paciente. O segurado é portador de diabetes melitus tipo 2, e buscava 
o reembolso da quantia gasta para a realização da cirurgia, a qual havia sido indicada por uma
junta médica para o tratamento da diabetes.
Num primeiro momento, a Bradesco negou cobertura, argumentando que o caso do paciente 
não é de obesidade mórbida, condição para que a cirurgia bariátrica fosse autorizada. O paciente 
buscou a revisão administrativa da decisão, alegando que diversos médicos indicaram a cirurgia 
para o tratamento da diabetes. Como a seguradora manteve sua posição, o paciente entrou com a ação.
Em juízo, a tese defensiva mudou. A seguradora passou argumentar que essa cirurgia seria 
experimental para o tratamento da diabetes, e que por isso o reembolso não seria devido. 
No entanto, segundo o autor do laudo pericial, Alfredo Halpern, professor titular de Endocrinologia 
da Faculdade de Medicina da USP, tal procedimento já foi feito em mais de mil pacientes em 
hospitais de relevância, não devendo ser considerado de caráter experimental. Além disso, foi 
constatada a melhora geral no quadro de saúde do paciente, que conseguiu interromper o uso 
diário de insulina.
Segundo o relator do caso, o desembargador Jayme de Oliveira, apesar de constar no 
Conselho Federal de Medicina o caráter experimental de tal procedimento, há jurisprudência 
do TJ-SP em sentido contrário. “É de se destacar que empregar a experimentabilidade da
 intervenção como óbice para atendimento, de modo genérico, importaria recusar aos 
pacientes técnicas novas e que, eventualmente, têm atendido aos interesses do objeto 
contratual em causa, a saúde do consumidor”, afirmou no acórdão. A 9ª Câmara entendeu 
que a função social do contrato e a finalidade do pacto ajustado é assegurar a saúde dos 
conveniados e que, se o contrato prevê tratamento para diabetes, e a cirurgia bariátrica
 foi apontada por diversos médicos como a medida mais adequada, não há motivo para
a seguradora se negar a cobri-la. A decisão foi unânime.
Clique aqui para ler o acórdão.

Revista Consultor Jurídico, 16 de julho de 2013


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