terça-feira, 7 de maio de 2013

Cobertura contratual mais abrangente

 




Processo nº: 1007191-22.2013.8.26.0100

Classe - Assunto Procedimento Ordinário - Planos de Saúde

Requerente: C. M. O. M.

Requerido: Sul América Companhia de Seguro Saúde SA

Juiz(a) de Direito: Dr(a). Raquel Machado Carleial de Andrade


Vistos e examinados estes autos de ação de obrigação de fazer c/c com pedido de tutela antecipada ajuizada por C. M. O. M. em face da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A.

Alega a autora, em síntese, que é segurada da ré, na categoria especial, sendo portadora de hepatite C crônica, com mutação IL28 B CC/CT e com biópsia hepática F3 A2 4 necessitando submeter-se à tratamento com Interferon Peguilhado, Ribavirina e Boceprevir, por tempo determinado (06 meses a um ano), tendo sido surpreendida pela recusa da ré em fornecer o medicamento, sendo referida cláusula nula por lesar o CDC face à sua abusividade, já que coloca em risco sua vida, postulando seja a ré compelida a fornecer as guias para imediata administração assistida de interferon peguilado, ribavirina e boceprevir, nos exatos moldes conforme prescrito na inclusa receita médica.


Concedida a antecipação da tutela (fls. 74/75), a ré foi citada e intimada e

apresentou contestação (fls. 83/89), na qual alegou que o os medicamentos são de uso

oral, domiciliar, de forma que está excluído de cobertura contratual e sua concessão

alteraria a comutatividade e necessário equilíbrio entre as partes envolvidas.

Houve réplica.


RELATADOS, FUNDAMENTO E DECIDO.


O objeto da lide autoriza na verdade, recomenda o julgamento

antecipado, visto que a questão de mérito é unicamente de direito, e permite o

conhecimento direto do pedido porquanto seja desnecessária a produção de prova em

audiência (art. 330, I do CPC).


São fatos incontroversos nos autos que: a) a autora é segurada da ré, na

categoria especial; b) foi indicado à autora “tratamento com interferon peguilado +

Ribavirina +Boceprevir, o mais breve possível para que a evolução da doença

hepáticapara cirrose e suas complicações, com carcinoma Hepatocelular, seja

interrompida com a erradicação do Vírus, visto que a resposta com o tratamento tríplice

aumenta consideravelmente em comparação com esquema duplo.devido o genótipo e

mutação viral em questão”, o qual estaria programado para “48 semanas, podendo ser

encurtanto para 28 semanas caso apresente negativação do Vírus na 8 emana de

Tratamento”(relatório médico a fls. 70); c) a ré se recusou a custear o tratamento sob a

alegação de que está excluído de cobertura.


A controvérsia centra-se na legalidade da recusa de cobertura.

A Lei 9.656/98 dispõe acerca dos Planos e Seguros privados de assistência

à saúde, sendo que em seu artigo 1º , parágrafo 3º é clara em definir assistência como

sendo aquela que compreende TODAS as ações necessárias à prevenção da doença e à

RECUPERAÇÃO, MANUTENÇÃO e à REABILITAÇÃO da saúde. Ademais, é obrigatória a

cobertura do atendimento nos casos de emergência, quais sejam , aqueles que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizada em declaração do médico que o assiste e, além disto, é vedada a exclusão de cobertura à doenças preexistentes à data de contratação, exceto se a prestadora provar o prévio conhecimento do consumidor.


Com efeito, as novas diretrizes visam adequar os seguros de saúde à

realidade de quem os procura, já que estes têm em vista a mantença de sua saúde e a

cobertura de eventuais moléstias que demandem gastos com os quais não podem arcar de per si.


A legislação é cristalina não cabendo discussões acerca de seu conteúdo,

ficando determinado que as empresas contratantes têm a obrigação de cobertura ampla,

sendo que as cláusulas contrárias são abusivas e sem valor, não se aplicando a máxima

“PACTA SUNT SERVANDA”. E mais, diante da emergência e da periclitação da vida da

paciente, não há de se invocar filigranas contratuais.


A evidente gravidade do estado de saúde da segurada que necessita do

procedimento em foco, já consiste em razão suficiente para que o plano de saúde suporte ou reembolse as despesas com o medicamento quimioterápico que visa à preservação da vida e saúde da paciente.


O direito em tela está amparado nos princípios do Direito e na legislação

vigente - Constituição da República, Código Civil e Código de Defesa do Consumidor e, em confronto com o interesse econômico da requerida, está o direito à saúde e vida do

aderente.

Imperioso o exame da cláusula contratual invocada pela ré, com o fim de se

eximir do fornecimento do medicamento necessário ao tratamento quimioterápico, a que está sendo submetida a autora.


A ré sustenta que o contrato em tela restringe o tratamento da

quimioterapia àqueles prestados por atendimento hospitalar e ambulatorial.

Ainda, com relação aos termos contratuais, afirma que a cláusula quarta exclui,

expressamente, o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar .

Contudo, em que pese os argumentos declinados pela ré, razão não lhe

assiste quanto à interpretação dada ao contrato.


Isto porque o medicamento solicitado, necessário ao tratamento da autora,

insere-se dentre as inúmeras drogas ministradas durante o tratamento de quimioterapia .

Assim, ainda que ministrado no domicílio da paciente, o medicamento não

pode ser dissociado de todo o procedimento clínico a que é submetido.


Ademais, convém ressaltar que a medicina tem aperfeiçoado inúmeras

técnicas no tratamento das mais variadas doenças, dentre elas os mais diversos

carcinomas, permitindo que o paciente não necessite deslocar-se ao hospital, reduzindo os efeitos colaterais e a necessidade de longas internações.


Destarte, o tratamento , ainda que não realizado nas dependências de um

estabelecimento hospitalar, mantém as suas feições, ocorrendo, entretanto, o

deslocamento do local em que são ministrados.


Por isso, limitar a quimioterapia às hipóteses apontadas pela ré, equivale a

dizer que o tratamento seria prestado, tão-somente, nos casos em que a doença estivesse em estágio avançado. Portanto, a inclusão nos termos do contrato do plano de saúde de que estariam cobertos os gastos no tratamento da quimioterapia, teria a exclusiva finalidade de induzir em erro os contratantes, confrontando com os princípios que regem o Direito Consumerista, ante a manifesta ambigüidade encontrada na obrigação pactuada.


Em caso similar, já decidiu o Tribunal de Justiça de São Paulo:

”SEGURO-SAÚDE - Tutela antecipatória concedida, com vista a

assegurar ao paciente, uma vez removido de hospital para seu

domicílio, a continuidade de tratamento medicamentoso indicado,

específico para leucemia linfóide aguda, após resposta insuficiente

a quimioterapia convencional, antecedente a projetado

transplante de medula óssea - Inadmissibilidade da recusa de

cobertura , a pretexto de se cuidar de medicamento para uso

domiciliar - Incompatibilidade manifesta da leitura e da aplicação

da cláusula de exclusão com o princípio da razoabilidade - Recurso

não provido.” (TJSP - Agravo de Instrumento n. 319.035-4/5-00 -

Campinas - 10ª Câmara de Direito Privado - Relator: Quaglia

Barbosa - 18.11.03 - V. U.)


Sendo assim, mostra-se abusiva a cláusula que limita o tratamento

quimioterápico, negando cobertura ao tratamento domiciliar, o qual se mostra muito

menos custoso que o tratamento hospitalar e, em conseqüência, não gera o desequilíbrio

nos cálculos atuariais como alegado pela ré.


O argumento que tal norma poderia onerar as empresas privadas

desmerece comentários, pois elas têm como objetivo a cobertura de danos à saúde de seus filiados, não podendo se eximir de seu fim precípuo. Ademais, a vida humana constitui bem jurídico mais importante, tendo primazia sobre qualquer direito patrimonial.


Posto isto, declarando extinto o processo nos termos do artigo 269, I, do

Código de Processo Civil, julgo PROCEDENTE o pedido inicial para, reconhecendo a

nulidade de pleno direito da cláusula invocada pela ré, por ser abusiva, condenar a ré a

fornecer à autora as guias para administração assistida de interferon peguilado, ribavirina e boceprevir, nos exatos moldes conforme prescrito na inclusa receita médica e pelo período determinado pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), tornando definitiva a antecipação dos efeitos da tutela.


Ante a sucumbência, arcará a ré, ainda, com o pagamento das custas e

despesas processuais e honorários do patrono da autora, no importe de R$ 5.000,00.

P.R.I.


São Paulo, 10 de abril de 2013.



0 comentários:

Postar um comentário